周英鳳 王凱蓉 黃娜 李麗 鐘婕

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

近五十年來，健康科學(xué)領(lǐng)域研究的飛速發(fā)展，形成了數(shù)量龐大的知識和信息，但研究成果的轉(zhuǎn)化卻是一個非常緩慢的過程。研究指出，從原始研究的發(fā)表到被納入系統(tǒng)評價大概需要6.5年[1]，而將整合后的研究結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐中需要的時間則更長，大概需要17年[2]。為了推動新知識的轉(zhuǎn)化，加拿大衛(wèi)生研究所在2000年統(tǒng)一了知識轉(zhuǎn)化(Knowledge translation，KT)的定義，將其定義為有效、及時地、符合倫理地將整合性的知識應(yīng)用于衛(wèi)生保健實(shí)踐，最大限度地發(fā)揮衛(wèi)生保健體系潛力，獲得衛(wèi)生保健的最佳效果[3]。為了推動知識轉(zhuǎn)化，促進(jìn)基于證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐的開展，美國醫(yī)學(xué)會在2010年發(fā)布了“護(hù)理的未來：領(lǐng)導(dǎo)變革，提升健康”的專題報(bào)告[4]，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理領(lǐng)域開展循證實(shí)踐是護(hù)理未來發(fā)展的核心內(nèi)容。2012年，國際護(hù)士會發(fā)布了“彌合裂痕：從證據(jù)到實(shí)踐”的白皮書[5]，向全球護(hù)士呼吁推動知識轉(zhuǎn)化、開展循證實(shí)踐的迫切性。為了指導(dǎo)實(shí)踐者開展知識轉(zhuǎn)化，研究者構(gòu)建了很多知識轉(zhuǎn)化模式，例如旨在促進(jìn)研究成果應(yīng)用的Stetler模式[6]、促進(jìn)知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的KTA模式[7]及ACE Star模式等。其中，ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式聚焦知識轉(zhuǎn)化的過程[8]，闡述了從知識發(fā)現(xiàn)、綜合、轉(zhuǎn)譯、整合的全過程，為推動循證實(shí)踐提供了綜合性的方法和框架。因此，本文旨在詳細(xì)闡述該模式，并在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，分析該模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，為國內(nèi)研究者和實(shí)踐者開展循證實(shí)踐提供理論和方法指導(dǎo)。

1 ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式

ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式(ACE Star model of knowledge transformation)又稱為ACE Star模式，是由美國德克薩斯大學(xué)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心的Stevens KR等人于2004年提出的[8]，該模式的核心概念是知識轉(zhuǎn)化，關(guān)注循證實(shí)踐中知識轉(zhuǎn)化的循環(huán)、本質(zhì)及特征，強(qiáng)調(diào)對來自原始研究的結(jié)果進(jìn)行整合，通過一系列步驟，將知識以不同形式整合到實(shí)踐中，提供基于證據(jù)的照護(hù)，改善衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果。該模式為循證實(shí)踐的開展提供了概念框架，該框架以五角星作為中心，外周是一個閉合式循環(huán)，將知識轉(zhuǎn)化分為5個階段，五角星的每個角對應(yīng)著一個階段，隨著知識轉(zhuǎn)化的推進(jìn)，從一個角轉(zhuǎn)到下一個角，循環(huán)往復(fù)。見圖1。

圖1 ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式

1.1發(fā)現(xiàn)(Discovery) 知識轉(zhuǎn)化的第一階段為知識發(fā)現(xiàn)，該階段主要是知識生成過程。新知識可來源于傳統(tǒng)的研究，包括描述性、相關(guān)性及因果性研究，從隨機(jī)對照試驗(yàn)到質(zhì)性研究；也可來源于科學(xué)探究，包括經(jīng)驗(yàn)、專家觀點(diǎn)、試錯法及理論原則等。新知識的來源不同，證據(jù)的等級也不同，取決于研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性及對因果關(guān)系論證的強(qiáng)度。

1.2綜合(Synthesis) 證據(jù)綜合是知識轉(zhuǎn)化的第二階段，主要是將來自多個研究的結(jié)果進(jìn)行綜合，以得出有意義的科學(xué)結(jié)論。系統(tǒng)評價是目前最常見的證據(jù)綜合方法，其針對某一臨床問題，采用嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的方法學(xué)檢索、評價、整合現(xiàn)有研究，增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度和可重復(fù)性。此外，證據(jù)總結(jié)、Meta分析、整合性綜述、文獻(xiàn)綜述等，都可以作為證據(jù)綜合的形式。

1.3轉(zhuǎn)譯(Translation) 知識轉(zhuǎn)化的第三階段是證據(jù)轉(zhuǎn)譯，主要是將綜合的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床人員可用的實(shí)踐形式。臨床實(shí)踐指南是目前最常用的證據(jù)轉(zhuǎn)譯形式，指南往往綜合權(quán)衡了現(xiàn)有的證據(jù)強(qiáng)度、利弊風(fēng)險(xiǎn)及成本高低，形成推薦意見，為機(jī)構(gòu)、臨床人員及患者提供決策建議和指導(dǎo)。因此，臨床實(shí)踐指南可植入到醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、照護(hù)方案中，促進(jìn)證據(jù)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)譯與整合。

1.4整合(Integration) 證據(jù)整合是知識轉(zhuǎn)化的第四階段，主要是將新知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。本階段通過正式和非正式渠道，促進(jìn)個體和機(jī)構(gòu)層面證據(jù)的應(yīng)用，推動創(chuàng)新及實(shí)踐變革，確保衛(wèi)生保健服務(wù)基于現(xiàn)有的最新最佳證據(jù)，但這一階段很多內(nèi)外部因素都會影響到變革的開展及維持。

1.5評價(Evaluation) 知識轉(zhuǎn)化的最后一個階段是效果評價，主要是對證據(jù)應(yīng)用的過程和結(jié)果進(jìn)行評價。在本階段，可從實(shí)踐者和患者層面進(jìn)行效果評價，評價指標(biāo)可采用患者結(jié)局、滿意度、照護(hù)效能或效率、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指標(biāo)及健康狀態(tài)的改變等。針對存在的問題，可轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)，最終不斷提升基于證據(jù)的臨床照護(hù)質(zhì)量。

2 ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

以ACE Star model為檢索詞，在web of science中采用全字段進(jìn)行檢索，共獲得14篇文獻(xiàn)，在CBM中進(jìn)行檢索，共獲得2篇中文文獻(xiàn)，這16篇文獻(xiàn)均是以ACE Star知識轉(zhuǎn)化模式作為指導(dǎo)框架開展研究，其中10篇均為護(hù)理實(shí)踐博士(Doctor of nursing practice)項(xiàng)目。概括起來，ACE Star模式目前主要用于護(hù)理教育培訓(xùn)、臨床護(hù)理/管理及藥物合理使用3個方面。

2.1ACE Star模式在護(hù)理教育培訓(xùn)中的應(yīng)用 在16篇研究中，5篇研究均以ACE Star模式為指導(dǎo)，開展護(hù)理教育培訓(xùn)的研究[9-12]。其中，F(xiàn)arra SL等[9]在2015年針對災(zāi)害應(yīng)急培訓(xùn)，遵循ACE Star模式的5個步驟，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，采用虛擬現(xiàn)實(shí)仿真模擬，結(jié)合3D演示，發(fā)展了針對護(hù)生的災(zāi)害應(yīng)急培訓(xùn)方案，并評價了該培訓(xùn)方案的效果。John S等[10]在2015年以提高注冊護(hù)士循證實(shí)踐知識與能力為目標(biāo)，以ACE Star模式為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧了護(hù)士循證實(shí)踐知識的評估、能力發(fā)展、準(zhǔn)備度、影響因素及循證實(shí)踐模式，并構(gòu)建了針對心胸外科護(hù)士的循證實(shí)踐培訓(xùn)方案。Atmospera-Walch N等[11]在2017年以提高患者安全為主題，基于現(xiàn)有文獻(xiàn)構(gòu)建了Just culture培訓(xùn)項(xiàng)目，該項(xiàng)目鼓勵開放的溝通、營造非懲罰文化、醫(yī)務(wù)人員被賦權(quán)等，通過互動性工作坊，提高參與者的知識和信心。而Bonis S等[12]在2007年以促進(jìn)護(hù)士順利通過注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為目標(biāo)，遵循ACE Star模式，檢索現(xiàn)有與提高護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試有效的策略，構(gòu)建了綜合性培訓(xùn)方案，包括評估測驗(yàn)、發(fā)展獨(dú)立學(xué)習(xí)單元、進(jìn)行模擬考試等，提高護(hù)士考試的通過率。此外，國內(nèi)湯磊雯等學(xué)者[13]則以提升護(hù)理人員循證實(shí)踐能力為目標(biāo)，按照ACE Star模式設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程，對護(hù)理人員進(jìn)行了為期10個月的培訓(xùn)，以開展循證實(shí)踐項(xiàng)目的方式，提高護(hù)理人員依據(jù)證據(jù)解決臨床問題的能力。

2.2ACE Star模式在臨床護(hù)理或管理中的應(yīng)用 有7篇研究以ACE Star模式作為概念框架，針對某些臨床問題，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[14]、酒精濫用[15]、敗血癥[16]、COPD(慢性阻塞性肺疾病)[17]、哮喘[18]、鎮(zhèn)靜劑[19]、出院指導(dǎo)[20]、抗凝劑皮下注射[21]，通過全面系統(tǒng)檢索及評價現(xiàn)有文獻(xiàn)，構(gòu)建管理方案或指南，并推動方案實(shí)施，以改善患者不良結(jié)局，提高生活質(zhì)量。如Abbott CA等[14]以ACE Star模式為指導(dǎo)，通過檢索納入了69篇研究，構(gòu)建了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防指南，主要內(nèi)容包括床頭抬高、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生、使用手套等，并在2家醫(yī)學(xué)中心的5個ICU中，通過發(fā)放教育手冊、張貼提示板、郵件、一對一指導(dǎo)、定期反饋等推動指南實(shí)施，并評價該指南實(shí)施對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及ICU住院時間的影響。Amistad R等[16]則針對敗血癥管理問題，遵循ACE Star模式的指導(dǎo)框架，檢索了近10年的RCT、系統(tǒng)評價、回顧性研究及觀察性研究，構(gòu)建了敗血癥管理集束化管理策略，然后分析該方案實(shí)施的障礙因素，發(fā)展應(yīng)對策略，提高實(shí)施的依從性，以降低敗血癥的發(fā)病率和死亡率。而Miguel L等人[18]則以ACE Star模式為指導(dǎo)，針對哮喘患者的自我管理，在系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上制定了哮喘自我管理方案，包括提高自我效能、哮喘行動計(jì)劃、反思日記、使用最大呼氣流量計(jì)等，通過一對一指導(dǎo)、小組教育、技能培訓(xùn)等推動方案的實(shí)施，顯著改善了患者的自我管理能力，減少了哮喘的發(fā)作次數(shù)。

2.3ACE Star模式在推動藥物合理使用中的應(yīng)用 在14篇研究中，有3篇研究均以ACE Star模式為指導(dǎo)，通過制定藥物使用指南，促進(jìn)藥物的合理使用。Gingrich R等人[22]針對6個月至6歲發(fā)熱兒不合理使用退熱劑問題，以ACE Star模式為指導(dǎo)，系統(tǒng)檢索與發(fā)熱、退熱劑、發(fā)燒恐懼癥、照護(hù)者知識相關(guān)的文獻(xiàn)，構(gòu)建了退熱劑使用指南，并配合使用者手冊，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭照護(hù)者識別發(fā)燒，并合理使用退熱劑。Alexander-Gorea T等人[23]以ACE Star模式為指導(dǎo)，針對醫(yī)務(wù)人員對臨終患者使用阿片類藥物的知識和教育缺乏的問題，通過系統(tǒng)檢索發(fā)展指南，組建跨學(xué)科專家和團(tuán)隊(duì)，推動指南實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬合理使用阿片類藥物，并通過形成性和總結(jié)性評價，評價該指南實(shí)施的效果。此外，Smith C等人[24]針對中風(fēng)后心律失常老年患者口服抗凝劑治療使用率低的問題，以ACE Star模式為指導(dǎo)，在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上制定了基于證據(jù)的臨床決策支持，在患者出院或隨訪時，提醒醫(yī)務(wù)人員開具抗凝治療處方，結(jié)果表明該方案在12周內(nèi)，處方使用率從87%上升至100%。

3 討論與建議

3.1ACE Star模式為推動知識轉(zhuǎn)化提供了指導(dǎo)性框架 護(hù)理學(xué)作為一門學(xué)科從建立之初，就一直強(qiáng)調(diào)將來自研究證實(shí)有效的新知識應(yīng)用到實(shí)踐中，以改善患者健康[25]。之后隨著加拿大衛(wèi)生研究所統(tǒng)一了知識轉(zhuǎn)化的定義[3]，這一概念紛紛被其他機(jī)構(gòu)如世界衛(wèi)生組織、美國國家殘疾研究和傳播中心等所引用，以推動知識轉(zhuǎn)化為目的研究也越來越多，這些研究旨在將經(jīng)過研究證實(shí)有效的成果轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)踐活動，以縮短知識與實(shí)踐之間的差距，改善衛(wèi)生服務(wù)效果。ACE Star模式則以知識轉(zhuǎn)化作為核心概念，將知識轉(zhuǎn)化看作是一個動態(tài)、循環(huán)的過程，起于知識發(fā)現(xiàn)，然后通過證據(jù)綜合，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐指南，再將證據(jù)整合到實(shí)踐中，進(jìn)行過程和結(jié)果評價，如此循環(huán)往復(fù)，推動新知識不斷被采納，改善實(shí)踐者行為和患者結(jié)局。因此，ACE Star模式為推動知識轉(zhuǎn)化提供了指導(dǎo)性框架。

3.2ACE Star模式為提升護(hù)理人員的循證實(shí)踐能力提供了方法學(xué)指導(dǎo) 美國醫(yī)學(xué)會在1990年清晰界定了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)為“醫(yī)療服務(wù)在改善患者健康結(jié)果方面，與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”，這就要求醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與最新的知識發(fā)展相一致。為了提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，美國醫(yī)學(xué)會在2010年又提出，到2020年，90%的臨床決策應(yīng)基于最新最佳證據(jù)的戰(zhàn)略目標(biāo)[4]，并強(qiáng)調(diào)循證實(shí)踐能力是護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備的新能力。該能力關(guān)注護(hù)理人員在臨床決策中對新知識的獲取和應(yīng)用，將新知識轉(zhuǎn)化為臨床可用的實(shí)踐形式，以提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。而ACE Star模式為開展培訓(xùn)、提升護(hù)理人員循證實(shí)踐能力提供了方法學(xué)指導(dǎo)，從原始研究的檢索、研究的整合，到臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建，均提供了清晰的步驟。

但ACE Star模式也存在一定的弊端，包括過度強(qiáng)調(diào)從原始研究開始檢索、進(jìn)行系統(tǒng)評價和發(fā)展指南，這不但對護(hù)理人員的能力提出了過高的要求，也忽視了這可能導(dǎo)致巨大的工作量。從本次檢索看，在16篇研究中有10篇研究均為護(hù)理實(shí)踐博士項(xiàng)目也證實(shí)了這一缺陷。此外，該模式也忽視了實(shí)踐者與研究者的合作，過度強(qiáng)調(diào)實(shí)踐者從知識發(fā)現(xiàn)到應(yīng)用的全過程。因此，在使用該模式時，應(yīng)注意規(guī)避這些缺陷，以更好地推動循證實(shí)踐的開展。