宋爽　呂燕霞　李美玉　鄭麗娜　郭夢(mèng)陽(yáng)　孫續(xù)國(guó)

摘要 目的 分析血液病患者產(chǎn)生耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的臨床特點(diǎn)，為精準(zhǔn)抗菌素治療奠定基礎(chǔ)。方法 對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的血液病患者，進(jìn)行血液和或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，以CRPA的病例76例為耐藥組（病例組），非耐藥的92例銅綠假單胞菌的病例為非耐藥組（對(duì)照組），對(duì)比分析兩組的臨床特征。結(jié)果 碳青霉烯類藥物的病例粒細(xì)胞減少癥、肺感染和使用過抗菌素治療的病例比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病例組對(duì)抗菌素的耐藥率由高到底依次為亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星。血液標(biāo)本的耐藥率高于咽拭子標(biāo)本，其中美羅培南和左旋氧氟沙星，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 近90%的CRPA白血病患者粒細(xì)胞缺乏;對(duì)抗菌素耐藥性依次為胺培南、美羅培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星;血液標(biāo)本的耐藥率高于咽拭子標(biāo)本。

關(guān)鍵詞 碳青霉烯類藥物;銅綠假單胞菌;血流感染;血液病

中圖分類號(hào)? R552? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）10-054-03

CLINICAL CHARACTERISTICS OF CARBAPENEM-RESISTANT PSEUDOMONAS AERUGINOSA IN PATIENTS WITH LEUKEMIA DISEASES Song Shuang，Lv Yanxia，Li Meiyu，et al. Dagang Hospital， Binhai New Area of Tianjin，Tianjin 300270，China

Abstract? Objective To analyze the clinical characteristics of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa （CRPA） produced by patients with hematological diseases， and to lay the foundation for precise antibiotic treatment.Methods Hematological patients diagnosed and treated in the Hematology Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences were subjected to blood and pharyngeal swab bacterial cultures. 76 cases of CRPA were selected as drug resistance group （case group），92 cases of non resistant Pseudomonas aeruginosa were non resistant group （control group），to analyzed the clinical characteristics of the two groups.Results The proportion of patients with granulocytopenia， pulmonary infection and antibiotic treatment in carbapenem group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. In the case group，the resistance rates of antibiotics were imipenem，meropenem，ceftazidime，levofloxacin，ciprofloxacin，gentamicin and amikacin.The drug resistance rate of blood samples was higher than that of throat swabs，there was significant difference between meropenem and levofloxacin （P<0.05）.Conclusion Nearly 90% of the patients with CRPA leukemia were agranulocytosis，the resistance of antibiotics were amipenem， meropenem， ceftazidime， levofloxacin， ciprofloxacin， gentamicin and amikacin， The drug resistance rate of blood samples was higher than that of throat swabs.

Key words? Carbapenems;Pseudomonas aeruginosa;Bloodstream infections;Hematopathy

根據(jù)研究報(bào)道血液病患者造成血流感染細(xì)菌類型中，革蘭氏陽(yáng)性菌約35%，革蘭氏陰性菌達(dá)63%，并且革蘭氏陰性菌干擾率，銅綠假單胞菌最高，其次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等細(xì)菌[1]?？v觀血液病患者血流感染病原菌種類和耐抗菌素藥物的變遷，革蘭氏陰性菌所占比例呈上升趨勢(shì)，且多重耐藥菌檢出率高。在血液病患者感染及難治性革蘭氏陰性桿菌感染的治療中，碳青霉烯類抗生素應(yīng)用日益普遍，而耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）也明顯增加，且多數(shù)耐藥嚴(yán)重，容易定植和變異，給臨床治療細(xì)菌感染帶來(lái)困難[2]。本文對(duì)白血病患者血液和或咽拭子進(jìn)行培養(yǎng)，分析CRPA感染的臨床特點(diǎn)，對(duì)優(yōu)化使用抗菌藥物至關(guān)重要，為臨床治療和預(yù)后提供科技支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—2019年11月期間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的血液病患者為研究對(duì)象。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將其中CRPA血液病患者76例為耐藥組（病例組），非CRPA血液病患者92例為非耐藥組（對(duì)照組）。

1.2 方法

1.2.1 血液細(xì)胞檢測(cè)

采用XN型全自動(dòng)血液體液分析儀（希森美康），按照操作說(shuō)明檢測(cè)血液細(xì)胞。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

采集血液標(biāo)本、咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定，并進(jìn)行藥敏卡鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏參照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2017年版，試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行折點(diǎn)判讀[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn);P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組臨床特征比較

碳青霉烯類藥物的病例組粒細(xì)胞減少癥、肺感染和使用過抗菌素治療的病例比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 病例組耐藥特點(diǎn)及不同標(biāo)本間比較

血液和咽拭子標(biāo)本對(duì)抗菌素耐藥率的順序相同，由高到低依次為亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星。血液標(biāo)本的耐藥率普遍高于咽拭子標(biāo)本，其中美羅培南和左旋氧氟沙星，兩種標(biāo)本間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床上血液病患者常發(fā)生血流感染，臨床上碳青霉烯類抗菌等藥物廣泛使用。大量報(bào)道，耐碳青霉烯類抗菌素的現(xiàn)象不斷增加，而且還可使銅綠假單胞菌，發(fā)展演變成多重耐藥菌株，對(duì)臨床引起銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的升高現(xiàn)象應(yīng)引起臨床的關(guān)注[3]。CLSI建議，對(duì)銅綠假單胞菌感染，用大劑量抗假單胞菌青霉素或加酶抑制劑復(fù)合制劑，并推薦與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用[4]。

為進(jìn)一步分析血液病患者在耐藥的銅綠假單胞菌的患者中是否存在其它病原菌感染的現(xiàn)象，分析在耐碳青霉烯類抗菌素菌株中，同時(shí)產(chǎn)生其他7種臨床常用抗菌素的耐藥比例，發(fā)現(xiàn)血液病患者血液和咽拭子來(lái)源標(biāo)本產(chǎn)生耐藥的比例由高到低順序?yàn)椋簛啺放嗄?、美羅培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星，見表2。試驗(yàn)結(jié)果為產(chǎn)生耐藥的病例中，選擇耐藥低的抗菌素進(jìn)行治療。由于血液病患者的臨床特征，血液病患者難以在臨床用藥前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。本次研究對(duì)象中有過抗菌素使用史的占56.2%。

研究報(bào)道，CRPA耐藥機(jī)制：①水解多種抗生素的酶（金屬β-內(nèi)酰胺酶），可水解碳青霉烯類抗生素，而且無(wú)法被常見的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥[5-8]。② 外膜蛋白 OprD為氨基酸、肽類等物質(zhì)的共同通道，與碳?xì)涿瓜╊愃幬锔?jìng)爭(zhēng)進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，抑制進(jìn)入菌體產(chǎn)生耐藥[9-10]。③過度表達(dá)主動(dòng)外排成分，降低細(xì)菌內(nèi)抗菌藥物蓄積，誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性[11-12]。

綜合上述試驗(yàn)結(jié)果，本文報(bào)道血液病患者在CRPA的同時(shí)，還產(chǎn)生其它耐藥抗生素比率由高到低的次序?yàn)椋簛啺放嗄?、美羅培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星，并且血液細(xì)菌培養(yǎng)和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)生耐藥的順序相同。另外，還有一種臨床現(xiàn)象，患者中存在約三分之二的粒細(xì)胞缺乏癥，為臨床治療提供基礎(chǔ)研究參考。

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[2020-05-13收稿]

作者單位：300270 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（宋爽）;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所血液病醫(yī)院（呂燕霞）;天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院（李美玉、鄭麗娜、郭夢(mèng)陽(yáng)、孫續(xù)國(guó)）