李彩萍 黃春榮 葉珊羽 何小燕 龔燕甜 江琪瑤

[摘要]目的 探討經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超微血流成像彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查（簡稱“經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查”）在子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值。方法 選取2016年7月18日～2019年7月18日廣東省東莞市黃江醫(yī)院收治的96例疑似子宮瘢痕妊娠患者作為本研究對象，患者均采用經(jīng)腹部超微血流成像彩色多普勒超聲（簡稱“經(jīng)腹部超聲檢查”）、經(jīng)陰道超微血流成像彩色多普勒超聲診斷（簡稱“經(jīng)陰道超聲檢查”）。以術(shù)后確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對比各種檢查方式（經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查）的診斷正確率、敏感度、特異度、誤診率及漏診率。結(jié)果 經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對單純?nèi)焉锬倚?、混合包塊型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者的診斷正確率均高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的敏感度、特異度高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，漏診率、誤診率低于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對子宮瘢痕妊娠患者的診斷正確率、敏感度、特異度更高，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮瘢痕妊娠;經(jīng)腹部超聲;經(jīng)陰道超聲;超微血流成像;診斷;正確率

[中圖分類號] R714.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（b）-0150-05

Application value of transabdominal and transvaginal superbmicro-vascular imaging color Doppler ultrasound in uterine scar pregnancy

LI Cai-ping1? ?HUANG Chun-rong1? ?YE Shan-yu2? ?HE Xiao-yan2? ?GONG Yan-tian2? ?JIANG Qi-yao2

1. Department of Ultrasound， Dongguan Huangjiang Hospital， Guangdong Province， Dongguan? ?523750， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Dongguan Huangjiang Hospital， Guangdong Province， Dongguan? ?523750， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transabdominal and transvaginal superbmicro-vascular imaging color Doppler ultrasound （referred to "transabdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound"） in uterine scar pregnancy. Methods A total of 96 patients with suspected uterine scar pregnancy admitted to Huangjiang Hospital of Dongguan City， Guangdong Province from July 18， 2016 to July 18， 2019 were selected as the research objects. All the patients were diagnosed by transabdominal superbmicro-vascular imaging color Doppler ultrasound （referred to "transabdominal ultrasound"） and transvaginal superbmicro-vascular imaging color Doppler ultrasound （referred to "transvaginal ultrasound"）. With the postoperative diagnosis result as the gold standard， the diagnostic accuracy， sensitivity， specificity， misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of various examination methods （transvaginal ultrasound， transabdominal ultrasound， transabdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound） were compared. Results The diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound in patients with simple pregnancy cystic type， mixed mass type and uterine scar pregnancy were higher than those of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity and specificity of transabdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound were higher than those of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound， and the rates of missed diagnosis and misdiagnosis were lower than those of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of transabdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound in patients with uterine scar pregnancy are higher， which is worthy of clinical application

[Key words] Uterine scar pregnancy; Transabdominal ultrasound; Transvaginal ultrasound; Superbmicro-vascular imaging; Diagnosis; Accuracy

子宮瘢痕妊娠主要是指胚胎或受精卵在子宮切口瘢痕處出現(xiàn)著床，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。近年來，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的增加、現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高、對該疾病認(rèn)識的提高、手術(shù)縫合方式的改變（由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合），呈現(xiàn)上升趨勢[1]，若發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療的不及時，可危及新生兒、孕婦的健康和生命安全，對妊娠結(jié)局造成一定影響[2]。而由于子宮瘢痕妊娠早期癥狀不具有特異性，容易出現(xiàn)誤診和漏診，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，為了對疾病發(fā)生、發(fā)展更好地起到監(jiān)測作用，還需加強(qiáng)超聲檢查[3]。而隨著醫(yī)療技術(shù)和影像技術(shù)的完善，超聲常運(yùn)用經(jīng)陰道、經(jīng)腹部兩種方式檢查，其中經(jīng)腹部超聲無創(chuàng)、價格低、操作方便，在整體觀察瘢痕妊娠位置與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時具有優(yōu)勢，但容易因胃腸脹氣的影響，產(chǎn)生誤診、漏診;經(jīng)陰道超聲診斷的正確率高、不用憋尿，在觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等具有優(yōu)勢。若兩種診斷方式聯(lián)合使用，可降低誤診和漏診[4]。超微血流成像（superbmicro-vascular imaging，SMI）技術(shù)，是一種超聲超微成像技術(shù)，目前已應(yīng)用于淺表組織器官病變及血管病變等的研究中[5]。本研究選取廣東省東莞市黃江醫(yī)院收治的96例疑似子宮瘢痕妊娠患者作為本研究對象，旨在探討經(jīng)陰道SMI彩色多普勒超聲（簡稱“經(jīng)陰道超聲檢查”）、經(jīng)腹部SMI彩色多普勒超聲（簡稱“經(jīng)腹部超聲檢查”）及經(jīng)腹部及經(jīng)陰道SMI彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查（簡稱“經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查”）對子宮瘢痕妊娠的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月18日～2019年7月18日廣東省東莞市黃江醫(yī)院收治的96例疑似子宮瘢痕妊娠患者作為本研究對象?；颊呔鶠橐鸦榕?，平均停經(jīng)天數(shù)（45.86±5.51）d;平均年齡（26.34±3.76）歲;平均孕次（3.86±1.54）次;平均體重（67.42±10.34）kg;平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.86±0.27）次。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在疑似子宮瘢痕妊娠臨床癥狀的患者，比如腹痛、陰道流血、停經(jīng)等;②停經(jīng)天數(shù)、年齡、孕次、體重、剖宮產(chǎn)次數(shù)等各項資料齊全的患者;③經(jīng)實驗室檢查，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值明顯升高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)臟器病變的患者;②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、嚴(yán)重心功能不全的患者;③宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)妊娠的患者;④術(shù)后隨訪不配合、資料不全的患者。

1.2方法

患者均采用經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲檢查，使用Aplio300型號彩色多普勒超聲診斷儀（東芝公司），腔內(nèi)探頭型號11C3，頻率為5.0～7.5 MHz，腹部探頭型號6C1，頻率為3.5 MHz，配備SMI軟件，子宮附件常規(guī)二維灰階掃查后，再選擇彩色模式SMI，在進(jìn)行腹部超聲檢查時，需在恥骨聯(lián)合上方觀察子宮全面形態(tài)，進(jìn)行斜切、橫切、縱切等多切面反復(fù)探查，仔細(xì)觀察妊娠囊著床的位置以及妊娠囊形態(tài)、大小、回聲特征。隨后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，采取膀胱截石位，排空膀胱，將避孕套套在探頭上，涂抹無菌耦合劑，置入陰道內(nèi)檢查，觀察妊娠囊周邊和內(nèi)部血流情況，觀察切口和妊娠囊位置關(guān)系以及距離膀胱之間的肌層厚度，測量妊娠囊周邊血流阻力指數(shù)，重點(diǎn)了解妊娠囊內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)以及其與局部血流、宮頸關(guān)系、瘢痕處肌層血流、與宮腔關(guān)系，重點(diǎn)觀察子宮峽部異?；芈?，使用SMI和彩色多譜勒血流圖（CDFI）模式觀察病灶內(nèi)血供情況，根據(jù)診斷結(jié)果為治療方案擬定提供依據(jù)，并進(jìn)行病理結(jié)果、臨床處理分析[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究以患者的術(shù)后確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方式（經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查）對單純?nèi)焉锬倚?、混合包塊型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者的診斷正確率;比較經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的敏感度、特異度、誤診率及漏診率。

敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%;漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%;誤診率=假陽性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同檢查方式對單純?nèi)焉锬倚?、混合包塊型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者診斷正確率的比較

96例疑似子宮瘢痕妊娠患者，經(jīng)術(shù)后確診81例子宮瘢痕妊娠，15例非子宮瘢痕妊娠。經(jīng)腹部超聲檢查總診斷正確率為62.96%（51/81），經(jīng)陰道超聲檢查的總診斷正確率為74.07%（60/81），經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的總診斷正確率為97.53%（79/81）（表1）。

經(jīng)腹部超聲檢查及經(jīng)陰道超聲檢查對單純?nèi)焉锬倚?、混合包塊型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者的診斷正確率及總診斷正確率均低于術(shù)后確診結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對宮腔型、混合包塊型、單純?nèi)焉锬倚妥訉m瘢痕妊娠患者的診斷正確率均高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對單純?nèi)焉锬倚?、混合包塊型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者的診斷正確率及總診斷正確率與術(shù)后確診結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2不同檢查方式診斷價值的比較

經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果顯示，真陽性51例，真陰性10例（表2）。經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示，真陽性60例，真陰性11例（表3）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示，真陽性79例，真陰性14例（表4）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的敏感度、特異度高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，漏診率、誤診率低于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.3單純?nèi)焉锬倚汀⒒旌习鼔K型、宮腔型子宮瘢痕妊娠患者的超聲影像學(xué)表現(xiàn)舉例

2.3.1單純?nèi)焉锬倚? 某患者，24歲，停經(jīng)時間41 d，孕次2次，剖宮產(chǎn)1次。診斷結(jié)果為單純?nèi)焉锬倚妥訉m瘢痕妊娠，患者的宮頸管內(nèi)、宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，孕囊和胎盤絨毛位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處（圖1，封三）。隨著孕齡的增長，部分妊娠組織可向著宮頸方向或?qū)m腔方向生長，且穿透肌層、子宮壁，可見明顯局部隆起。妊娠組織附著處肌層缺如，CDFI于孕囊周圍可測及較豐富的血流信號，以低阻血流為主，應(yīng)用SMI技術(shù)于孕囊周圍血流顯像更為敏感，可探測其微細(xì)血管信號，滋養(yǎng)血管來自切口肌層，兩者聯(lián)合應(yīng)用提高了診斷準(zhǔn)確率。

2.3.2混合包塊型? 某患者，24歲，停經(jīng)時間43 d，孕次2次，剖宮產(chǎn)1次。診斷結(jié)果為混合包塊型子宮瘢痕妊娠，子宮前壁下段發(fā)現(xiàn)中等回聲區(qū)、低回聲區(qū)，可見不均質(zhì)的混合包塊，包塊最大徑為2.6～6.4 cm，膀胱和包塊間的子宮肌層缺如或變?。▓D2，封三）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲顯示包塊周邊血流較豐富，以低阻血流為主;SMI顯示包塊周邊血流更為明顯。

2.3.3宮腔型? 某患者，24歲，停經(jīng)時間40 d，孕次3次，剖宮產(chǎn)2次。診斷結(jié)果為宮腔型子宮瘢痕妊娠，妊娠囊向?qū)m腔延伸，而一部分滋養(yǎng)層組織仍位于瘢痕處，可見胎心搏動，宮內(nèi)可發(fā)現(xiàn)胎兒，胎兒大小與孕齡大小相符合，子宮增大（圖3，封三）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲顯示瘢痕周圍血流豐富，瘢痕處肌層消失或變薄。

3討論

子宮瘢痕妊娠發(fā)病率占異位妊娠的1%～6%[7]，屬于一種特殊的異位妊娠類型，主要是指患者再次受孕時，在原本剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處出現(xiàn)胚囊或受精卵著床現(xiàn)象，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，部分學(xué)者認(rèn)為與瘢痕過于寬大、切口愈合不良、內(nèi)膜損傷、剖宮產(chǎn)后切口處肌壁損傷有關(guān)，干預(yù)不及時，可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]，為了改善妊娠結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還需合理選擇一項診斷方式，從而盡早終止妊娠，盡早明確診斷，預(yù)防子宮穿孔破裂、大出血發(fā)生[9]。

經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲是目前診斷子宮瘢痕妊娠的主要措施，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[10]，其中經(jīng)腹部超聲雖可觀察到妊娠囊大小、位置及子宮的整體情況，但誤診率較高，因此不可首推[11]。經(jīng)陰道SMI能夠清晰顯示包塊與膀胱間肌層厚度、原始心管搏動、血流信號、病灶結(jié)構(gòu)等情況，且更具有圖像清晰、分辨率高、探頭頻率高等特點(diǎn)，能夠更好的觀察妊娠囊具體位置以及宮頸、子宮具體情況[12-13]。但因為大部分患者不具有典型超聲特點(diǎn)，因此仍存在漏診率，為了提高臨床診斷正確率，為疾病判斷提供各方面信息，比如整體觀察子宮肌層厚度、距漿膜層距離、瘢痕妊娠位置等，因此還需選擇聯(lián)合診斷模式[14]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹部超聲檢查總診斷正確率為62.96%（51/81），經(jīng)陰道超聲檢查的總診斷正確率為74.07%（60/81），經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的總診斷正確率為97.53%（79/81）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對宮腔型、混合包塊型、單純?nèi)焉锬倚妥訉m瘢痕妊娠患者的診斷正確率均高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的敏感度、特異度高于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，漏診率、誤診率低于經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此說明，在診斷子宮瘢痕妊娠時，還需首選聯(lián)合診斷方式，從而更加清楚顯示妊娠囊位置、子宮肌層厚度和血供情況，為疾病判斷、治療方案擬定、預(yù)后評定提供科學(xué)依據(jù)。主要是因為單方面使用經(jīng)腹部超聲檢查可因胃腸脹氣等因素影響診斷正確率;單方面使用經(jīng)陰道超聲檢查，可因為子宮位置相對高、視野局限無法顯示子宮全部狀況，因此，采用經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，更能夠觀察瘢痕妊娠位置、宮頸和子宮體的整體情況以及與子宮前壁下段關(guān)系，獲得更全面清晰的圖像[15]。為了更好地分辨妊娠類型，需注意以下幾點(diǎn)：①當(dāng)孕齡>8周時，可見卵黃囊或胚芽，孕囊呈現(xiàn)為橢圓形或圓形，伴或不伴胎心搏動，胎囊較大時可明顯突向膀胱;孕齡≤8周，孕囊位于瘢痕憩室處，呈現(xiàn)為三角形;②單純?nèi)焉锬倚统曈跋癖憩F(xiàn)為妊娠組織穿透肌層、子宮壁，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊;③混合包塊型子宮瘢痕妊娠患者影像中子宮前壁下段發(fā)現(xiàn)中等回聲區(qū)、低回聲區(qū)，膀胱和包塊間的子宮肌層缺如或變薄;④宮腔型子宮瘢痕妊娠患者影像中可發(fā)現(xiàn)妊娠囊向?qū)m腔延伸。

綜上所述，經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查及經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查均具有診斷正確率高等優(yōu)勢，但是對于子宮瘢痕妊娠患者，經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的診斷正確率、敏感度、特異度更高，漏診率、誤診率更低，可為治療方案擬定提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：孟慶卿）