房宇坤 李玉 王劍 陳瑾瑤 宋嘉 沈青 吳麗君 陳清勇

[摘要]目的 探討微生物學(xué)快速現(xiàn)場評(píng)估（M-Rose）在支氣管鏡下對(duì)肺部感染的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2018年1～8月在浙江省解放軍903醫(yī)院的104例均行支氣管鏡的肺部感染患者，每位患者支氣管鏡下的分泌物均進(jìn)行微生物學(xué)快速現(xiàn)場評(píng)估，并同時(shí)將標(biāo)本常規(guī)送檢，檢測病原學(xué)，并以送檢的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較M-Rose和檢驗(yàn)科報(bào)告結(jié)果的符合率。結(jié)果 104例患者的檢驗(yàn)科結(jié)果報(bào)告（細(xì)菌學(xué)涂片）中，有明確病原學(xué)92例，無明確病原學(xué)12例;其中革蘭陽性菌55例，革蘭陰性菌17例，結(jié)核3例，真菌4例，混合感染14例（其中包括1例真菌合并未明確病原菌的細(xì)菌感染）。M-Rose的評(píng)估結(jié)果中，有明確病原學(xué)94例，無明確病原學(xué)10例;其中革蘭陽性菌56例，革蘭陰性菌17例，結(jié)核3例，真菌5例，混合感染15例（包括1例結(jié)核合并未明確病原菌的細(xì)菌感染，1例真菌合并未明確病原菌的細(xì)菌感染）;兩者的確診率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，M-Rose對(duì)細(xì)菌陽性的診斷敏感度為100.00%，特異度為90.91%;對(duì)結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為100.00%;對(duì)真菌的診斷敏感度為80.00%，特異度100.00%，總體診斷符合率為98.91%。M-Rose對(duì)肺部感染的診斷結(jié)果與檢驗(yàn)科病原學(xué)結(jié)果的一致性好（Kappa=0.907，P<0.001）。結(jié)論 M-Rose在支氣管鏡下對(duì)肺部感染的患者有較高的診斷價(jià)值，有助于對(duì)感染患者進(jìn)行病原學(xué)的初步評(píng)估，可以為未來的臨床治療提供早期的治療依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]肺部感染;微生物快速評(píng)估;病原微生物;支氣管鏡

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（b）-0004-05

Value of microbiological rapid on-site evaluation in the diagnosis of pulmonary infection under bronchoscope

FANG Yu-kun1? ?LI Yu1? ?WANG Jian1? ?CHEN Jin-yao2? ?SONG Jia1? ?SHEN Qing1? ?WU Li-jun1? ?CHEN Qing-yong1▲

1. Department of Respiratory and Critical Medicine， the 903th Hospital of PLA， Zhejiang Province， Hangzhou? ?330000， China; 2. Department of Medical Biology， University of Sydney， Sydney? ?2050， Australia

[Abstract] Objective To explore the value of microbiology rapid on-site evaluation （M-Rose） in the diagnosis of pulmonary infection under bronchoscope. Methods A retrospective analysis was made on 104 patients with bronchoscopic pulmonary infection in the 903th Hospital of PLA in Zhejiang Province from January to August 2018. The secretions of each patient under bronchoscope were evaluated on the spot by microbiology， and the samples were sent to the laboratory for testing at the same time， taking the report of the laboratory as the gold standard. The results of M-Rose and laboratory report are compared. Results Among the 104 cases， 92 cases had definite etiology， 12 cases had no definite etiology， including 55 cases of Gram-positive bacteria， 17 cases of Gram-negative bacteria， 3 cases of tuberculosis， 4 cases of fungi， and 14 cases of mixed infection （including one case of fungus combined with bacterial infection of unknown etiology）. A total of 94 cases of M-Rose had definite etiology， there were 10 cases with no definite etiology， including 56 cases of Gram-positive bacteria， 17 cases of Gram-negative bacteria， 3 cases of tuberculosis， 5 cases of fungi， and 15 cases of mixed infection （including one case of tuberculosis with bacterial infection of unknown etiology， one case of fungus with bacterial infection without definite pathogen）. There was no significant difference in the diagnosis rate between the two detection methods （P>0.05）. With the test results as the gold standard， the sensitivity and specificity of M-Rose were 100.00% and 90.91% respectively. The tuberculosis diagnostic accuracy of M-Rose was 100.00%， the fungus sensitivity of M-Rose was 80.00%， the specificity was 100.00%， and the overall diagnostic accuracy was 98.91%. The results of M-Rose in the diagnosis of pulmonary infection were in good agreement with the results of etiology in the laboratory （Kappa=0.907， P<0.001）. Conclusion M-Rose has a high diagnostic value for patients with pulmonary infection under bronchoscopy， which is helpful for the preliminary evaluation of the etiology of the patients with pulmonary infection， and can provide early treatment basis for the future clinical treatment.

[Key words] Pulmonary infection; Microbiology rapid on-site evaluation; Pathogenic microorganism; Mronchoscope

肺部感染是一種由多種病原體（細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等）感染引起的常見呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率和致死率居高不下。尤其是對(duì)于重癥和老年患者，肺部感染的發(fā)生率占據(jù)首位[1-2]。在對(duì)39家醫(yī)院的ICU感染患病率調(diào)查統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，ICU獲得性感染前三位的分別是肺部感染、血液感染和泌尿道感染[3]。所以，肺部感染是很多重癥和老年患者搶救失敗的重要原因，也常常讓臨床醫(yī)生對(duì)其束手無策[4]。近年來，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的快速發(fā)展和下呼吸道耐藥病原菌感染的增加，在呼吸危重癥患者的治療過程中，對(duì)于病原感染微生物的迫切需求，臨床上已經(jīng)將介入技術(shù)如電子支氣管鏡、肺泡灌洗、支氣管鏡超聲技術(shù)、電子導(dǎo)航超細(xì)支氣管鏡技術(shù)等先進(jìn)手段廣泛應(yīng)用于肺部感染性疾病的診斷和治療中，而微生物快速現(xiàn)場評(píng)估（microbiology rapid on-site evaluation，M-Rose）技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生[5-6]。M-Rose是指對(duì)于利用介入法采集的感染源標(biāo)本（氣道分泌物或者支氣管灌洗液）進(jìn)行現(xiàn)場制片染色，并在短時(shí)間可以根據(jù)染色結(jié)果對(duì)于感染病原得出初步診斷[7]。本研究通過回顧性分析104例肺部感染的患者，并將所有患者行支氣管鏡檢查聯(lián)合M-Rose快速評(píng)估，探討分析M-Rose對(duì)肺部感染患者在介入支氣管鏡中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1～8月解放軍903醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治并全部采用Olympus BF-260型號(hào)的支氣管鏡診斷為肺部感染的104例患者，其中男62例，女42例;年齡22～85歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證并通過，研究對(duì)象知情并簽署知情同意書。所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、超敏反應(yīng)蛋白、心電圖、凝血全套、乙肝三項(xiàng)、HIV和梅毒抗體等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肺部感染，胸部CT有滲出性病灶;②排除行支氣管鏡檢查的禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性大咯血的患者;②嚴(yán)重的高血壓、心律失?；蛘哂胁环€(wěn)定心絞痛發(fā)作的患者;③不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥等患者;④嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。

1.2材料

快速革蘭染色染色液;抗酸染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）;真菌染色液（江蘇供贏聯(lián)）;顯微鏡（Olympus CX-31型號(hào)顯微鏡）。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、超敏反應(yīng)蛋白、心電圖、凝血類、乙肝三項(xiàng)、HIV和梅毒抗體等檢查，明確有無支氣管鏡操作禁忌證;常規(guī)完善CT檢查，并將CT數(shù)據(jù)傳至虛擬導(dǎo)航（VBN軟件）自動(dòng)讀入數(shù)據(jù)重建三維支氣管，術(shù)前仔細(xì)研讀患者胸部影像資料;告知患者術(shù)前禁食、禁水。

1.4操作過程

患者取仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中時(shí)刻監(jiān)測患者的生命體征;對(duì)于重癥患者，予以床邊支氣管鏡檢查。經(jīng)鼻或口進(jìn)鏡，常規(guī)支氣管鏡依次觀察氣管、隆突、雙側(cè)各級(jí)支氣管，于病灶處吸引收集呼吸道分泌物。

1.5標(biāo)本染色

1.5.1革蘭染色? 將用氣管鏡吸取患者氣道分泌物在專用載玻片上進(jìn)行薄涂（2～3次），然后進(jìn)行常規(guī)的革蘭染色。將標(biāo)本加熱固定，采用結(jié)晶紫進(jìn)行初染（1 min），水洗后，采用碘液進(jìn)行媒染（1 min），清水沖洗后95%乙醇脫色（20 s），最后沙黃復(fù)染（1 min），水洗印干油鏡下觀察。若視野中出現(xiàn)紫色球（桿）狀細(xì)菌，則為革蘭陽性球（桿）菌;若視野中出現(xiàn)紅色球（桿）菌，則為革蘭陰性菌球（桿）菌。

1.5.2抗酸染色? 將用氣管鏡吸取的患者氣道分泌物在專用載玻片上進(jìn)行薄涂（2～3次），然后進(jìn)行抗酸染色。將標(biāo)本加熱固定后，采用石碳酸復(fù)紅初染（3 min，弱火），水洗后，3%鹽酸乙醇脫色（20 s，2次），水洗后，亞甲藍(lán)復(fù)染（1 min），水洗印干油鏡下觀察。若視野中出現(xiàn)紅色細(xì)長，略彎曲的桿菌，則為結(jié)核桿菌。

1.5.3真菌熒光染色? 將用氣管鏡吸取的患者氣道分泌物在專用載玻片上進(jìn)行薄涂（2～3次），然后進(jìn)行真菌熒光染色。將熒光染料直接滴在載玻片的氣道分泌物中，將其充分混勻后，蓋上蓋玻片，熒光鏡下觀察。若視野中出現(xiàn)熒光，則為真菌陽性。

1.6結(jié)果判讀與判斷

①M(fèi)-Rose結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床微生物學(xué)醫(yī)師用顯微鏡觀察細(xì)菌的形態(tài)與數(shù)量，并記錄判讀結(jié)果。②M-Rose涂片結(jié)果與檢驗(yàn)科報(bào)告的檢驗(yàn)結(jié)果一致為陽性。③以檢驗(yàn)科結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，M-Rose涂片結(jié)果的靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。M-Rose涂片結(jié)果的特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。④檢驗(yàn)科和M-Rose涂片結(jié)果均有未明確或有多種細(xì)菌的混合性感染，且有些感染最終未能明確病原菌（最終培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)均未能證實(shí)），為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，暫將未明確病原菌的感染記為陰性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，M-Rose和檢驗(yàn)科報(bào)告的結(jié)果一致性采用Kappa檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢驗(yàn)結(jié)果

104例患者檢驗(yàn)科的結(jié)果報(bào)告（細(xì)菌學(xué)涂片）中，有明確病原學(xué)的患者為92例，12例未找到明確病原菌，確診率為88.46%（92/104）。其中革蘭陽性菌55例（52.88%），包括革蘭陽性球菌53例，革蘭陽性桿菌2例;革蘭陰性菌17例（16.34%），包括革蘭陰性桿菌16例，革蘭陰性球菌1例;結(jié)核3例（2.88%）;真菌4例（3.84%），其中隱球菌2例，白色念珠菌1例，曲霉菌1例;混合感染14例（13.46%），包括1例真菌合并未明確病原菌的細(xì)菌感染，后者不包括在前者內(nèi)，因?yàn)橛?例混合感染沒有明確病原菌。

2.2 M-Rose結(jié)果

104例患者的M-Rose評(píng)估結(jié)果中，有明確病原學(xué)的患者94例，10例未找到明確病原菌，確診率為90.38%（94/104）。其中革蘭陽性菌為56例（53.84%），包括革蘭陽性球菌54例（涂片結(jié)果如圖1），革蘭陽性桿菌2例;革蘭陰性菌為17例（15.38%），全部為革蘭陰性桿菌（涂片結(jié)果如圖2）;結(jié)核3例（2.88%）（涂片結(jié)果如圖3）;真菌5例（4.81%）（涂片結(jié)果如圖4），其中有隱球菌2例，白色念珠菌1例，曲霉菌2例;混合感染15例（14.42%）（1例結(jié)核合并未明確病原菌的細(xì)菌感染，1例真菌合并未明確病原菌的細(xì)菌感染）。

2.3 M-Rose組與檢驗(yàn)科病原學(xué)診斷率的比較

檢驗(yàn)科的病原學(xué)確診率為88.46%，未能找到病原菌占11.54%;M-Rose的病原學(xué)確診率為90.38%，未能找到病原菌占9.62%。兩者的確診率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.4 M-Rose與檢驗(yàn)結(jié)果符合情況的比較

M-Rose對(duì)肺部感染的診斷結(jié)果與檢驗(yàn)科病原學(xué)結(jié)果表現(xiàn)出高度一致性（Kappa=0.907，P<0.001）。以檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，M-Rose對(duì)細(xì)菌陽性的診斷敏感度為100.00%（72/72），特異度為90.91%（10/11）;對(duì)結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為100%（3/3）;對(duì)真菌的診斷敏感度為80.00%（4/5），特異度100.00%（4/4）?？傮w診斷符合率為98.91%（91/92）。

3討論

快速現(xiàn)場評(píng)估（Rose）是在微創(chuàng)介入手術(shù)中的一種用來快速現(xiàn)場評(píng)估標(biāo)本的方法，其可以通過快速的制片染色等方法確定標(biāo)本是否為腫瘤、感染、壞死等，并指導(dǎo)標(biāo)本下一步的分析，如活檢、微生物培養(yǎng)或血細(xì)胞計(jì)數(shù)[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，Rose評(píng)估大大提高了診斷的準(zhǔn)確率，減少了穿刺次數(shù)，提高了采集標(biāo)本的質(zhì)量[10]。臨床中，肺部感染的患者病原檢出率與留取痰標(biāo)本的質(zhì)量成正相關(guān)，由于患者的上呼吸道和口腔存在大量的正常菌群，導(dǎo)致收集的痰標(biāo)本被污染，使病原菌檢出率下降或者病原學(xué)診斷錯(cuò)誤[11-12]。這很容易誘導(dǎo)臨床醫(yī)生誤判，進(jìn)而影響患者的后續(xù)治療，也會(huì)增加耐藥菌株產(chǎn)生的概率，導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率增加，同時(shí)患者的住院時(shí)間以及治療費(fèi)用也增加。然而，通過介入技術(shù)卻可以采集到可靠的感染源標(biāo)本。有數(shù)據(jù)表明，支氣管鏡在痰菌培養(yǎng)中的特異性高達(dá)80%，敏感性達(dá)70%，顯著優(yōu)于普通留痰的精準(zhǔn)度[13-14]。M-Rose可以將收集的分泌物進(jìn)行涂片并快速鏡檢，很大程度地避免了標(biāo)本的污染，同時(shí)也可以檢驗(yàn)標(biāo)本是否合格、是否適宜做培養(yǎng)以及其他染色方法。除此之外，細(xì)菌在形態(tài)學(xué)上有著天然的優(yōu)勢(shì)，可以直接從鏡下觀察細(xì)菌的形態(tài)進(jìn)行判斷，如球狀、桿狀、螺旋狀等[15]。真菌和結(jié)核的特異性染色優(yōu)勢(shì)，對(duì)于M-Rose的判斷更是如虎添翼，真菌的熒光染色陽性，這讓檢測人員可以直接在鏡下判讀部分真菌的菌屬，如白色念珠菌、曲霉菌等;而結(jié)核的特異抗酸染色陽性，臨床醫(yī)生可以直接鏡檢找到結(jié)核桿菌進(jìn)行診斷用藥，這對(duì)于結(jié)核早期的篩查與治療有著至關(guān)重要的意義[16]。

本研究首次將M-Rose應(yīng)用于支氣管鏡下的肺部感染患者中，通過回顧性分析本院的104例均行支氣管鏡檢查的肺部感染患者，結(jié)果顯示，M-Rose的結(jié)果與檢驗(yàn)科的病原學(xué)報(bào)告的確診率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。M-Rose對(duì)肺部感染的診斷結(jié)果與檢驗(yàn)科病原學(xué)結(jié)果的一致性好（Kappa=0.907，P<0.001）。以檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，M-Rose對(duì)細(xì)菌陽性的診斷敏感度為100.00%，特異度為90.91%;對(duì)結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率為100.00%;對(duì)真菌的診斷敏感度為80.00%，特異度為100.00%?？傮w診斷符合率為98.91%。這說明M-Rose在支氣管鏡下對(duì)肺部感染的患者有較高的診斷價(jià)值，有助于對(duì)感染患者進(jìn)行病原學(xué)的初步評(píng)估，可以為下一步的臨床治療提供早期依據(jù)。

下一步的研究方向要將M-rose與C-Rose相結(jié)合，C-Rose的染色可以提供細(xì)胞分類與計(jì)數(shù)及其比例等細(xì)胞學(xué)判斷，如化膿性炎癥會(huì)有大量的中性粒細(xì)胞，肉芽腫性炎癥為上皮樣細(xì)胞與多核巨細(xì)胞，支氣管哮喘則以嗜酸粒細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，除此之外可以重復(fù)進(jìn)行Rose標(biāo)本取材檢查，兩者結(jié)合，病原微生物的判斷加上細(xì)胞學(xué)分類計(jì)數(shù)，可以對(duì)重癥患者的感染進(jìn)行初步的估計(jì)和療效的預(yù)判，這將對(duì)于重癥肺部感染患者的治療提供可靠的參考[17]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Bartolf A，Cosgrove C.Pneumonia[J].Medicine，2016，44（6）：373-377.

[2]Hooven TA，Polin RA.Pneumonia[J].Semin Fetal Neonatal Med，2017，22（4）：206-213.

[3]Sinclair D.Pneumonia in the ICU[J].Anaesth Intensive Care，2004，5（11）：383-385.

[4]Luyt C-E，Hékimian G，Koulenti D，et al.Microbial cause of ICU-acquired pneumonia：hospital-acquired pneumonia versus ventilator-associated pneumonia[J].Curr Opin Crit Care，2018，24（5）：332-338

[5]Wang Y，Li Y，Jiang S，et al.Diagnostic value of transbronchial needle aspiration and endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration for Hilar and mediastinal lymph nodes in lung cancer patients[J].Chin J Cancer，2010，13（5）：447-450.

[6]Righi L，F(xiàn)ranzi F，Montarolo F，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA）-from morphology to molecular testing[J].J Thorac Dis，2017，9（Suppl 5）：S395-S404.

[7]Trisolini R，Cancellieri A，Tinelli C，et al.Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates in the diagnosis of hilar and mediastinal adenopathy：a randomized trial[J].Chest，2011，139（2）：395-401.

[8]da Cunha Santos G，Ko H-M，Saieg MA，et al.“The petals and thorns” of ROSE（rapid on-site evaluation）[J].Cancer Cytopathol，2013，121（1）：4-8.

[9]Zakowski MF.“That which we call a rose”：a critical analysis of rapid on-site evaluation[J].Cancer Cytopathol，2016， 124（12）：857-861.

[10]Lin O.Telecytology for rapid on-site evaluation：current status[J].J Am Soc Cytopathol，2018，7（1）：1-6.

[11]Rubin BK.The role of mucus in cough research[J].Lung，2010，188（S1）：69-72.

[12]閔桂英 李振宇.纖維支氣管鏡吸痰對(duì)重癥肺部感染患者肺功能及炎癥狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017， 28（14）：2718-2719.

[13]李卜軍，胡凱.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合抗生素灌洗治療重癥肺部感染療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31（11）：55-56.

[14]姜交泰，朱大慶，黃玉暉，等.纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療呼吸重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染的臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（1）：157-159.

[15]馮靖.介入呼吸病學(xué)的快速現(xiàn)場評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，28（1）：5-7.

[16]吳琦，馮陳.應(yīng)重視介入呼吸病學(xué)的快速現(xiàn)場評(píng)價(jià)[J].天津醫(yī)藥，2014，42（3）：193-196.

[17]Rokadia HK，Mehta A，Culver DA，et al.Rapid on-site evaluation in detection of granulomas in the mediastinal lymph nodes[J].Ann Am Thorac Soc，2016，13（6）：850-855.

（收稿日期：2018-12-04? 本文編輯：祁海文）