孔維乾 陸敏

[摘要] 目的 對中藥聯(lián)用益生菌制劑治療腸易激綜合征（IBS）的臨床效果進行meta分析。 方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2010年1月～2019年6月，收集國內(nèi)外應(yīng)用中藥聯(lián)用益生菌的方法治療IBS的所有臨床試驗。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻與提取資料，采用Stata 15.1軟件進行meta分析。 結(jié)果 共納入24個臨床對照試驗，2191例患者中治療組（中藥聯(lián)用益生菌制劑）1105例，對照組1086例。meta分析結(jié)果顯示：治療組總有效率顯著高于對照組[RR = 1.22，95%CI（1.18，1.27），P = 0.000]。進行亞組分析顯示，各亞組治療組有效率均高于對照組，其中腹瀉型腸易激綜合征16項：RR = 1.22，95%CI（1.17，1.28），P = 0.000;便秘型腸易激綜合征4項：RR = 1.29，95%CI（1.13，1.46），P = 0.000;其余4項未分型：RR = 1.18，95%CI（1.10，1.27），P = 0.000。兩組治療后腹痛評分[SMD = -1.00，95%CI（-1.51，-0.71），P = 0.000]、腹瀉評分[SMD = -1.75，95%CI（-2.69，-0.82），P = 0.000]、腹脹評分[SMD = -1.41，95%CI（-1.86，-0.96），P = 0.000]及改善大便性狀異常程度[SMD = -1.07，95%CI（-1.48，-0.66），P = 0.000]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR = 0.96，95%CI（0.43，2.14），P = 0.921]。 結(jié)論 中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS效果較好，尤其在改善患者腹部癥狀及改善大便性狀方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 中藥;益生菌制劑;腸易激綜合征;Meta分析

[中圖分類號] R574.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0140-06

Meta-analysis of the efficacy of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome

KONG Weiqian1? ?LU Min2

1.The Third Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? 210023， China; 2.Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210028， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome by meta analysis. Methods From January 2010 to June 2019， all clinical trials of traditional Chinese medicine combined with probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome were collected by searching Chinese knowledge net， Wanfang， VIP， PubMed， Web of Science and other Chinese and English databases. Literature and extracted data were selected according to the inclusion and exclusion criteria， and the meta analysis was carried out by Stata 15.1 software. Results A total of 2191 patients were included in 24 clinical controlled trials， including 1105 patients in treatment group （traditional Chinese medicine combined with probiotics） and 1086 patients in control group. Meta analysis result showed that total effective rate of treatment group was significantly higher than that of control group （RR = 1.22， 95%CI [1.18， 1.27]， P = 0.000）. Sub group analysis showed that the effective rate of each sub group was higher than that of control group， among which， 16 cases of diarrehea-irritable bowel syndrome： RR = 1.22， 95%CI （1.17， 1.28）， P = 0.000; 4 cases of constipation-irritable bowel syndrome： RR = 1.29， 95%CI （1.13， 1.46）， P = 0.000; the remaining unclassified four items： RR = 1.18， 95%CI （1.10， 1.27）， P = 0.000.? There were statistically significant differences in abdominal pain score （SMD = -1.00， 95%CI [-1.51， -0.71]， P = 0.000）， diarrhea score （SMD = -1.75， 95%CI [-2.69， -0.82]， P = 0.000）， abdominal distention score （SMD = -1.41， 95%CI [-1.86， -0.96]， P = 0.000） and improvement of abnormal stool characteristics （SMD = -1.07， 95%CI [-1.48， -0.66]， P = 0.000） between two groups. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between two groups （RR = 0.96， 95%CI [0.43， 2.14]， P = 0.921）. Conclusion Traditional Chinese medicine combined with probiotics has a significant effect in the treatment of irritable bowel syndrome， especially in improving abdominal symptoms and stool traits.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Probiotic preparation; Irritable bowel syndrome; Meta analysis

腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性腸病[1]。目前，IBS已成為全球范圍內(nèi)的常見病，全球IBS的總體患病率為8.8%[2]，亞洲國家的發(fā)病率為5%～10%[1]，且呈逐年升高趨勢。對人類的健康狀況和生活質(zhì)量造成了巨大的影響。多年來，益生菌在治療IBS的效果方面獲得了廣泛認(rèn)可，同時，中醫(yī)藥作為我國的國粹，在治療消化系統(tǒng)疾病方面一直都有著極大的優(yōu)勢。因此，越來越多的臨床醫(yī)師開展了中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS的臨床研究，以期收獲更好的治療效果。本文將通過meta分析對中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS的研究結(jié)果進行評價，旨在為IBS的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2010年1月～2019年6月。數(shù)據(jù)庫檢索采用關(guān)鍵詞：中藥、益生菌、腸易激綜合征、Traditional Chinese Medicine、Probiotics、IBS。由專業(yè)統(tǒng)計學(xué)評價員按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 須為已公開的文獻;符合羅馬Ⅲ[3]或羅馬Ⅳ[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和未定型（IBS-U）;年齡 ≥18歲;研究為RCT或前瞻性non-RCT，且基本情況具有可比性;所有臨床試驗均以顯效、有效和無效三個等級作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 治療組使用除中藥聯(lián)合益生菌制劑的其他藥物;資料不完善，統(tǒng)計指標(biāo)不合理或者有病例失訪;雖為前瞻性non-RCT，但未設(shè)對照組;綜述、動物實驗等非臨床研究文獻;IBS患者未按照公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

1.3 數(shù)據(jù)及資料提取

文獻基本資料：第一作者姓名、文獻發(fā)表年份;研究對象情況：治療組與對照組樣本量大小、患者年齡、病程;干預(yù)方式：治療組中藥及益生菌制劑干預(yù)措施、療程、劑型以及患者的具體用藥方法;評定指標(biāo)：治療后的顯效、有效和無效例數(shù)，治療前后癥狀評分及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。參照J(rèn)adad量表[5]的標(biāo)準(zhǔn)對納入研究從隨機分配、盲法、是否退出與失訪等方面進行評估試驗質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 15.1軟件對納入的研究進行meta分析，首先對研究進行異質(zhì)性檢驗，若不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel）;若存在異質(zhì)性，則合并采用隨機效應(yīng)模型（Dersimonian-Laird方法）。二分類數(shù)據(jù)采用相對危險度（RR）及95%CI進行評估，連續(xù)性數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%CI進行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

總共檢索到了已公開發(fā)表的相關(guān)文獻298篇，通過篩選標(biāo)準(zhǔn)剔除274篇，有24篇文獻[6-29]納入研究，包含2191例患者，其中觀察組1105例，對照組1086例。文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 治療總有效率分析? 對各研究的治療總有效率進行異質(zhì)性分析，所納入研究之間沒有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2 = 0.0%，P = 0.763），則采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR = 1.22，95%CI（1.18，1.27），P = 0.000]。對24項臨床試驗進行亞組分析，結(jié)果顯示各亞組治療組總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中IBS-D 16項[RR = 1.22，95%CI（1.17，1.28），P = 0.000]，IBS-C 4項[RR = 1.29，95%CI（1.13，1.46），P = 0.000]，其余4項未分型[RR = 1.18， 95%CI（1.10， 1.27），P = 0.000]（圖2）。從總有效率的漏斗圖來看，分布基本對稱，提示所納入研究的文獻基本不存在發(fā)表偏倚（圖3）。

2.2.2 臨床癥狀分析? ①腹痛：11項研究[6-8，10-12，14-16，20，26]分析結(jié)果顯示治療組可顯著緩解IBS患者的腹痛[SMD = -1.00，95%CI（-1.51，-0.71），P = 0.000]（圖4A）。②腹瀉：5項研究[8，10-11，14，16]分析結(jié)果顯示治療組對IBS腹瀉的療效顯著優(yōu)于對照組[SMD = -1.75， 95%CI（-2.69，-0.82），P = 0.000]（圖4B）。③腹脹：6項研究[6-7，11-12，15，26]分析結(jié)果顯示治療組可顯著緩解IBS患者的腹脹[SMD = -1.41，95%CI（-1.86，-0.96），P = 0.000]（圖4C）。④大便性狀：3項研究[10，20，26]分析結(jié)果顯示治療組對IBS大便性狀異常的療效優(yōu)于對照組[SMD = -1.07，95%CI（-1.48，-0.66），P = 0.000]（圖4D）。

2.2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率分析? 有4項研究[6，8，13，17]統(tǒng)計了治療后不良反應(yīng)的發(fā)生。采用固定效應(yīng)模型進行合并，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR = 0.96，95%CI（0.43，2.14），P = 0.921]（圖5）。

3 討論

從文獻檢索及納入結(jié)果來看，中藥聯(lián)用益生菌作為干預(yù)IBS的措施及研究均呈逐年上升趨勢。說明中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS在臨床上受到了越來越多的關(guān)注及青睞。目前，臨床上IBS的常規(guī)治療多為解痙劑、通便劑、止瀉劑、促動力劑等，針對癥狀單一，且多為短期療效。

本研究結(jié)果顯示，中藥聯(lián)用益生菌治療IBS的總有效率高于對照組，治療組各亞組的總有效率高于對照組。通過研究對比，中藥聯(lián)用益生菌制劑對腹痛、腹瀉等癥狀有明顯的緩解作用，且對大便性狀有顯著的改善作用。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面兩組沒有明顯差異。

中醫(yī)典籍中沒有IBS的病名，現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)者多根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)將其歸屬于“腹痛”“腹瀉”“便秘”等病證范疇。臨床醫(yī)家多認(rèn)為病位在肝脾胃腸，以疏肝健脾、抑肝扶脾為治療大法，結(jié)合辨證施治，往往能夠取得標(biāo)本兼顧的良好成效。益生菌制劑對腹部癥狀及大便性狀異常有明顯的緩解或改善作用，且相對于常規(guī)治療，不良反應(yīng)更少[30]。

朱創(chuàng)鍵[17]通過臨床試驗認(rèn)為，中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS患者的機制可能與其調(diào)節(jié)血漿生長抑素和神經(jīng)肽水平，繼而糾正胃腸激素分泌異常密切相關(guān)。郭晉文[27]認(rèn)為，中藥聯(lián)用益生菌制劑能夠保持胃腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，減少機會致病菌的侵入感染;可以使便秘型患者的腸道蠕動加快，并緩解其腹痛、腹脹的癥狀，促進糞便的排出并改善排便形狀，減少腹瀉型患者腸道的敏感性。葉娟娟等[6]通過探究中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS的深層機制發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)用益生菌制劑可以減少有害菌，增加有益菌，提高腸黏膜屏障功能，其效果優(yōu)于單一應(yīng)用益生菌制劑?；诖?，中藥聯(lián)用益生菌制劑可能是從多角度、多機制出發(fā)，從而獲得更好的治療效果。

雖然meta分析取得了顯著的結(jié)果，但另一方面，本研究仍存在一些缺陷：①各文獻質(zhì)量參差不齊，且樣本量不足夠大;②由于IBS存在不同分型且發(fā)病率相差較大導(dǎo)致有關(guān)IBS-C的研究文獻較少;③由于中醫(yī)診療辨證論治的特點，治療方案靈活且個性化，益生菌制劑不統(tǒng)一，治療方案缺乏一致性;④可能會有陰性文章未被發(fā)表。由于以上缺陷，可能使meta分析結(jié)果有誤差而高估了療效;不能全面反映中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS的有效性，所以本研究結(jié)果仍需更高質(zhì)量、更大樣本量臨床試驗的進一步證實。

綜上所述，中藥聯(lián)用益生菌制劑治療IBS有著相對較好的效果，可降低患者腹痛、腹瀉、腹脹的程度，改善大便性狀異常，值得廣泛推廣。但該結(jié)論需要更高質(zhì)量的研究進一步證實。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：李亞聰）