黃 瑩 張 嵐 黃婷婷 邢 威 吳云虎 韓東明

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

胎兒及圍生期嬰幼兒由于宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒窒息、新生兒重癥肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病等病因會(huì)導(dǎo)致腦組織不同程度的損傷，從而引起一系列后遺改變。缺血缺氧是腦癱(cerebral palsy，CP)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]，研究顯示缺血缺氧腦病患兒發(fā)展為CP的概率為正常兒童的9.8倍[3]。CP不僅引起運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)常伴智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言障礙[4]，給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)和危害[5-6]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射以及空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以用于評(píng)估腦損傷程度及預(yù)后[7]。磁共振擴(kuò)散張量成像(magnetic resonance diffusion tensor imaging，DTI)能夠定量描繪腦白質(zhì)神經(jīng)纖維束的走行方向、疏密程度以及損傷等情況，對(duì)顱腦MR平掃不能發(fā)現(xiàn)的微小病變非常敏感[8]。本研究擬采用DTI技術(shù)對(duì)缺血缺氧腦病患兒的腦部病灶進(jìn)行定量評(píng)估，旨在尋找CP患兒腦損傷的關(guān)鍵部位及參數(shù)，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

1 資料與方法

1．1一般資料前瞻性納入2016-12—2018-12于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行MRI頭顱平掃及DTI檢查的患兒40例，根據(jù)隨訪結(jié)果分為CP組和非CP組各20例，2組間年齡匹配，間隔不超過(guò)1個(gè)月。CP組男10例，女10例，磁共振檢查年齡(23.2±17.5)月。非腦癱組男10例，女10例，磁共振檢查年齡(17.8±14.7)月。2組性別、年齡、出生體質(zhì)量、胎齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行磁共振頭顱平掃及DTI檢查；(2)年齡<2歲；(3)有缺血缺氧腦病史；(4)磁共振圖像及臨床資料完整；(5)隨訪至2歲以后臨床最終確定診斷，診斷符合CP的標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)肌肉性疾病；(2)合并遺傳代謝性疾病、腦積水、顱內(nèi)感染、顱腦發(fā)育畸形等；(3)既往接受過(guò)選擇型脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù)、下肢矯形外科手術(shù)等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，均與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

表1 CP組和非CP組臨床資料比較

1．2 方法

1．2．1 檢查方法：使用飛利浦公司3.0T Ingenia超導(dǎo)型磁共振，頭顱8 通道線圈。對(duì)于不能配合的患兒，灌腸10%的水合氯醛(0.5 mL/kg，最大劑量10 mL)，待患兒熟睡后進(jìn)行MR檢查。掃描序列及參數(shù)如下：3D-T1WI(TR 7.8ms，TE 3.8 ms，層厚2 mm，層間距-1 mm，層數(shù)120，F(xiàn)OV 180 mm×240 mm×120 mm，矩陣180×227)；軸位T2WI(TR 1 608 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間隔1 mm，層數(shù)18，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm×107 mm，矩陣384×208)；軸位T2-FLAIR(TR 7 000 ms，TE 120 ms，TI 2 250 s，層厚5 mm，層間隔1 mm，層數(shù)18，F(xiàn)OV 240 mm×219 mm×120 mm，矩陣356×157)；矢狀位T2WI(TR 2 500 ms，TE 234 ms，層厚2 mm，層間隔-1 mm，層數(shù)120，F(xiàn)OV 240 mm×219 mm×120 mm，矩陣240×221)。DTI掃描參數(shù)：FOV 220 mm×220 mm×120 mm，矩陣112×110，層厚2 mm，層數(shù)60，間隔0，TR 9 000 ms，TE 93 ms，方向32，b值1 000 s/mm2，激勵(lì)1次。

1．2．2 圖像后處理：將原始數(shù)據(jù)傳送至PHILIS Portal星云工作站，生成FA-DTI張量圖并勾畫ROI，ROI大小為(10±2)mm2，F(xiàn)A值測(cè)量2次取平均值，盡量在病灶區(qū)域勾畫(圖1)。所有FA值由兩位醫(yī)師(分別具有6 a及9 a的兒科影像診斷經(jīng)驗(yàn))在不知道患兒臨床資料及最終診斷的情況下獨(dú)立勾畫ROI并測(cè)量，對(duì)于意見(jiàn)不一致的經(jīng)討論確定最終結(jié)果。測(cè)量區(qū)域包括雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部、內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、皮質(zhì)脊髓束、下縱束、丘腦后輻射、額葉白質(zhì)、頂葉白質(zhì)、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部。

圖1 ROI測(cè)量部位示意圖A：大腦腳(紅色圓圈)；B：內(nèi)囊前肢(紅色圓圈)，內(nèi)囊膝部(黃色圓圈)，內(nèi)囊后肢(玫紅色圓圈)，丘腦(白色圓圈)，丘腦后輻射(藍(lán)色圓圈)，胼胝體膝部(橙色圓圈)，胼胝體壓部(綠色圓圈)；C：半卵圓中心區(qū)(黃色圓圈)

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)所有計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；如為偏態(tài)分布，則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。磁共振檢查年齡、胎齡、出生體質(zhì)量、FA值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別比較采用χ2檢驗(yàn)。所有分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．12組FA值比較2組間雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、皮質(zhì)脊髓束、下縱束、丘腦后輻射、頂葉白質(zhì)、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部FA值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雙側(cè)內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部、額葉白質(zhì)FA值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、圖2。

表2 CP組和非CP組FA值比較

注：*P<0.05

圖2 DTI彩色張量，A～C：痙攣型雙癱，女，19月，PVL；D～F：正常，男，18月，顱腦未見(jiàn)異常

3 討論

胎兒及圍生期嬰幼兒由于多種原因會(huì)導(dǎo)致缺血缺氧腦損傷[10-11]。新生兒腦組織主要依靠血液中的氧分和葡萄糖供能，缺血缺氧會(huì)降低腦細(xì)胞的能量供給[12-13]。機(jī)體為了氧化供能，通過(guò)無(wú)氧酵解代謝產(chǎn)生大量的乳酸和酮體；同時(shí)高能磷酸鹽水平下降，跨細(xì)胞離子泵功能失調(diào)，水分子彌散運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常，大量的乳酸堆積在細(xì)胞內(nèi)會(huì)發(fā)生細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞毒性水腫[14]，血腦屏障被大量氧自由基破壞，腦組織的損傷進(jìn)一步加重，最終引起腦梗死、腦軟化灶及腦萎縮[15-17]，尤其是早產(chǎn)兒[18]。因此，早期定量評(píng)估缺血缺氧腦損傷的程度對(duì)于早期干預(yù)至關(guān)重要。

DTI是目前在體無(wú)創(chuàng)評(píng)估腦白質(zhì)纖維束損傷的最為有效的方法，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)顱腦平掃不能發(fā)現(xiàn)的隱匿損傷，DTI可以直觀地反映腦組織白質(zhì)纖維束的走行、稀疏及破壞等狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)療效及預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[19-20]。FA值可以定量反映腦白質(zhì)纖維束髓鞘化的程度，是評(píng)價(jià)腦白質(zhì)損傷或功能障礙的最為敏感的參數(shù)[21]。FA值的高低與神經(jīng)纖維束發(fā)育的程度及完整性相關(guān)[22-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、皮質(zhì)脊髓束、丘腦后輻射、下縱束、頂葉白質(zhì)、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部FA值在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CP組FA值均低于非CP組。皮質(zhì)脊髓束是最大的下行神經(jīng)纖維束，起源于中央前后回的錐體細(xì)胞，下穿經(jīng)過(guò)內(nèi)囊后肢及大腦腳，普遍認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)，控制骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)[24-25]。缺血缺氧可導(dǎo)致髓鞘形成障礙或纖維損傷，也可導(dǎo)致近端神經(jīng)元破壞后，遠(yuǎn)端軸索失營(yíng)養(yǎng)的華勒(Wallerian’s)變性，從而引起下行運(yùn)動(dòng)通路傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)痙攣型雙癱或四肢癱[26]，因此，皮質(zhì)脊髓束的損傷與痙攣型CP的發(fā)生關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)[27]，腦組織感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路是環(huán)形的，丘腦后輻射損傷導(dǎo)致與皮層的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)聯(lián)系變少，引起皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)功能阻礙，加重了運(yùn)動(dòng)功能障礙。胼胝體是最大的連合纖維，是整合雙側(cè)大腦半球的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞和認(rèn)知功能聯(lián)系的通道[28]。CP組患兒胼胝體形態(tài)多變薄[29]，在胼胝體體部、壓部更為明顯，DTI表現(xiàn)為白質(zhì)纖維束走行稀疏、缺損、斷裂。胼胝體的損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)失聯(lián)狀態(tài)，導(dǎo)致認(rèn)知和情感的異常障礙、語(yǔ)言視力障礙、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后果。下縱束屬于聯(lián)絡(luò)纖維，聯(lián)系顳枕皮質(zhì)各部，而顳枕葉與認(rèn)知功能相關(guān)。研究證明，下縱束、前額葉、后枕葉的FA值和IQ呈正相關(guān)[30]，額頂枕區(qū)聯(lián)絡(luò)纖維束損傷后，信息的傳輸及加工不能有效地進(jìn)行，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究中，2組間左右內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及額葉白質(zhì)FA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，髓鞘化的發(fā)育規(guī)律為由后往前，因此內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及額葉白質(zhì)因缺血缺氧造成的損傷時(shí)間相對(duì)靠后，損傷程度相對(duì)稍低，與CP的關(guān)系不大。

本研究還存在一些不足，只測(cè)量FA值較為單一，隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，有更多的參數(shù)可以共同參考；同時(shí)病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)展樣本量；只測(cè)量了白質(zhì)損傷，灰質(zhì)損傷未進(jìn)行測(cè)量，也是我們下一步深入研究的方向。

本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、皮質(zhì)脊髓束、丘腦后輻射、下縱束、頂葉白質(zhì)、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部的FA值降低，有助于早期評(píng)估病情及預(yù)測(cè)預(yù)后，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。