王立強，程 周，廖小卒，黃偉釗，袁 勇，姜海明，李建偉，梁宏開，李斌飛

2019年12月以來，新型冠狀病毒引起的肺炎（coronavirus disease 2019， COVID-19）疫情［1］在世界各地暴發(fā)，被感染者預后普遍良好，但少數(shù)危重型患者的死亡率仍可達60%以上［2］，死亡原因主要是新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），出現(xiàn)難以糾正的嚴重低氧血癥并導致多器官功能衰竭。人群普遍易感新冠病毒，既往研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦感染病毒風險更高［3］，且預后更差，近期，本院收治1例危重型新冠肺炎產(chǎn)婦，經(jīng)體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助得到成功救治，現(xiàn)將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者31歲女性，因“孕35+2周，咽痛4天，發(fā)熱伴呼吸困難半天”于2020年2月1日至醫(yī)院求診，以“①左下肺感染：病毒性肺炎可能；②妊娠（孕35+2周）”收入院。后予高流量氧療，氧合仍進行性下降，胎監(jiān)示胎兒宮內窘迫，予機械通氣、緊急剖宮產(chǎn)等治療，胎兒死產(chǎn)，疾病控制中心回報患者咽拭子新冠病毒核酸陽性，被轉入定點醫(yī)院隔離治療。

轉入定點醫(yī)院時情況：體溫36.3℃，脈搏150次／min，呼吸 25 次／min，血壓 122／79 mm Hg［去甲腎上腺素 1.0～2.0 μg／（kg·min）］，脈搏氧飽和度92%。 血常規(guī)：白細胞 6.8×109／L，淋巴細胞 0.14×109／L。 肝功能：谷丙轉氨酶 190 U／L，谷草轉氨酶137 U／L。心臟彩超顯示：左室收縮功能欠佳，射血分數(shù)0.43；胸片見雙肺多發(fā)滲出影；血培養(yǎng)見肺炎鏈球菌；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）43分。

1.2 入院診斷 ①新型冠狀病毒肺炎（危重型）；②ARDS；③膿毒癥休克；④多器官功能不全（心、肺、肝）；⑤剖宮產(chǎn)術后。

1.3 治療方案 呼吸機支持，血管活性藥物維持循環(huán)，持續(xù)血液濾過，抗感染、抗病毒、抗炎?；颊哐h(huán)功能漸好轉，左室收縮功能恢復正常，但肺部病變持續(xù)進展；2月6日純氧通氣模式下：氧分壓62 mm Hg，二氧化碳分壓68 mm Hg；行俯臥位通氣無改善，胸片顯示雙肺陰影增加。為改善患者低氧血癥，行靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO輔助術，從左股靜脈引流血液，回流至右頸內靜脈，ECMO流量2.8～3.5 L／min。 ECMO 輔助后患者低氧血癥糾正，呼吸機的氧濃度逐步降低，生命體征穩(wěn)定。

ECMO治療期間的管理及病情變化：給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要時肌松；采用小潮氣量聯(lián)合中高呼氣末正壓的“肺保護性通氣”；維持活化凝血時間值在160～200 s、部分凝血活酶時間在 60～80 s；平均動脈壓在60 mm Hg以上；動脈血氧分壓在80 mm Hg以上。2月23日患者的淋巴細胞計數(shù)恢復正常；2月26日新冠病毒核酸轉陰，肺部影像學較前改善，血氣指標好轉；2月27日，下調ECMO流量至2 L／min，呼吸機維持吸入氧濃度50%，關閉ECMO氧源，觀察6 h，氧合指數(shù)＞200 mm Hg，撤離ECMO。 見圖1。

2 結 果

撤機后患者氧合指數(shù)在300 mm Hg左右，患者仍有低熱伴呼吸肌力較差，予繼續(xù)抗感染及呼吸肌鍛煉，加強營養(yǎng)支持，后發(fā)熱緩解，3月8日脫離呼吸機，3月9日封閉氣管套管，復查肺部CT顯示肺部病變基本吸收，康復出院。

圖1 產(chǎn)婦感染新冠肺炎胸部X線片

ECMO相關并發(fā)癥：ECMO輔助第13天 ，為方便吸痰及減少鎮(zhèn)靜藥物，行經(jīng)皮氣管造口術，10 h后發(fā)現(xiàn)患者造口處氣道內壁出血，流至肺部造成肺部被血充填，患者潮氣量從350 ml下降至100 ml以下，血氣氧分壓較前明顯下降，采取停止肝素抗凝，耳鼻喉科醫(yī)生行造口處切開止血，使用纖支鏡冷凍技術清除了氣道內支氣管樹樣血塊（見圖2），處理后，患者潮氣量恢復至術前；ECMO輔助第19天，因存在口鼻出血肝素抗凝目標150～180 s，突然出現(xiàn)ECMO流量降為0，排除機器等因素后，體內增加肝素負荷量2 000 U，消毒ECMO管道，從頸部ECMO插管中回抽出約50 cm長條形血栓（見圖2），血栓取出后管道恢復通暢，更換新的ECMO管道后繼續(xù)運轉順利。

圖2 患者ECMO期間氣道和插管中的血塊和血栓

3 討 論

近期，新冠肺炎疫情在世界各地暴發(fā)［1］，危重型患者多在發(fā)病一周出現(xiàn)呼吸困難和／或低氧血癥，可快速進展為ARDS等，死亡率可達60%以上［2］。在既往甲型流感、H1N1流感和埃博拉病毒流行時，孕產(chǎn)婦的感染風險更高［3］，與非孕婦相比，孕婦的臨床結局似乎更糟。面對危重型新冠肺炎孕產(chǎn)婦，由于特殊的病理生理改變，臨床的救治難度更大。本例患者是一名懷孕35+2周的晚期妊娠孕產(chǎn)婦，入院后氧合進行性下降，胎監(jiān)示胎兒宮內窘迫，經(jīng)過產(chǎn)科手術等治療，患者的肺部情況仍持續(xù)惡化，雙肺多發(fā)磨玻璃浸潤影，出現(xiàn)難以糾正低氧血癥及二氧化碳儲留，行俯臥位通氣無改善，此時，ECMO可能是患者最后的救援方式，ECMO可以改善患者低氧，糾正CO2潴留，創(chuàng)造時機進行肺保護性通氣策略，減少呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生風險［4］。針對本例患者，起病時合并心功能不全，需大劑量藥物維持循環(huán)，但后續(xù)患者循環(huán)好轉，左室射血分數(shù)上升至正常，產(chǎn)科情況穩(wěn)定，符合行V-V ECMO救治的適應證［1］。再循環(huán)是V-V ECMO的技術缺陷，可降低ECMO的輔助效能，增加相關并發(fā)癥的發(fā)生率。為盡可能降低再循環(huán)造成的危害，同時減少患者因體位變動及腹壓變化造成管道的抖動，作者選擇管徑較粗的靜脈置管，置管時在B超引導下將引血端置于下腔靜脈近心房位置，在條件允許的情況下盡量不用過高的ECMO轉速，避免高流量造成血液破壞及右心過負荷［5］。

ECMO輔助給肺部恢復創(chuàng)造了時間和條件，患者在ECMO后第19天新冠病毒轉陰淋巴細胞數(shù)恢復正常，肺部影像學逐步改善、氧合好轉，經(jīng)過21 d ECMO輔助，成功撤除。ECMO的長時間輔助容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥［6-7］，此患者較嚴重ECMO并發(fā)癥主要是出血及血栓并發(fā)癥，經(jīng)過及時處理，患者轉危為安。ECMO治療危重型新冠肺炎期間并發(fā)癥的預防以及早發(fā)現(xiàn)早處理極為重要，甚至關系到患者的整體預后［7］。

綜上，危重型新冠肺炎產(chǎn)婦由于合并生理的變化，臨床救治難度大，當患者在傳統(tǒng)機械通氣不能糾正低氧血癥，需盡早行V-V ECMO輔助。雖然V-V ECMO在救治中起到了關鍵的作用，但機械通氣、院內感染防治、ECMO長期維護以及并發(fā)癥的處理等同樣重要。