徐黃根，桂牧微，吳岳春，丁紅蓮

(1.池州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 池州 247000； 2.池州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 池州 247000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的主要治療方式，可改善患者機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，延續(xù)患者生命。文獻(xiàn)報(bào)道，>50%的MHD患者合并鈣磷代謝紊亂，可引發(fā)高磷血癥，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，引起骨骼損壞、血管鈣化，增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低MHD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。目前，西醫(yī)常采用磷結(jié)合劑、充分透析等方式治療MHD，以緩解高磷血癥癥狀，但常規(guī)磷結(jié)合劑治療效果個(gè)體差異較大，新型磷結(jié)合劑的遠(yuǎn)期療效尚待考證，增加血液透析次數(shù)無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。中醫(yī)在腎臟病治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，中藥降磷治療安全性高、價(jià)格低廉，易被患者接受[3]。固元祛濁湯針對(duì)慢性腎衰竭病機(jī)組方，在治療慢性腎衰竭方面具有較好的臨床療效，但其在緩解MHD患者高磷血癥方面的研究仍較少。本研究擬通過(guò)探討固元祛濁湯改善MHD患者高磷血癥的效果，分析其可能的作用機(jī)制，為MHD患者高磷血癥的中西醫(yī)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年池州市人民醫(yī)院收治的MHD患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》[4]，血清磷離子濃度≥1.78 mmol/L；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(疾病部分)》中的脾腎氣陰兩虛兼濁毒征。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；接受MHD治療時(shí)間≥1個(gè)月；自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并造血系統(tǒng)疾病者；合并心血管、腦及肝等重要器官或系統(tǒng)病變者；存在胃腸功能障礙性者；妊娠或哺乳期婦女；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；因各種原因中斷治療者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。按照信封法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中，女性13例，男性27例；年齡31～64歲，平均(49.86±9.01)歲；透析時(shí)間2.8～8.6年，平均(5.18±1.32)年。對(duì)照組患者中，女性15例，男性25例；年齡28～65歲，平均(50.23±8.16)歲；透析時(shí)間3.2～8.5年，平均(5.22±1.27)年。兩組患者性別組成、年齡及透析時(shí)間等基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，主要包括給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低脂低嘌呤飲食；根據(jù)病情進(jìn)行血液透析、降壓、糾正貧血及酸中毒和其他對(duì)癥處理；酌情給予維生素D3等藥物治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用固元祛濁湯(組方：生地黃12 g，黨參30 g，黃芪30 g，狗脊15 g，海螵蛸15 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，杜仲10 g)，本研究用藥均為配方顆粒，治療期間1次20 g，口服，1日2次，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于治療前及治療2個(gè)療程后檢測(cè)以下指標(biāo)水平：①鈣磷指標(biāo)，包括血鈣、血磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素(PTH)水平；其中血磷、血鈣水平以生化全自動(dòng)分析儀進(jìn)行測(cè)定，PTH水平以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。②腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，均采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。③根據(jù)血壓、呼吸、脈搏、血常規(guī)、心功能及肝功能指標(biāo)變化情況進(jìn)行安全性評(píng)估。(2)中醫(yī)證候積分：對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行量化分級(jí)，主癥包括腰膝酸軟、食少納呆、倦怠乏力、面色發(fā)黃、口干舌燥、皮膚瘙癢、肢體腫脹、口中胺味及骨痛等，次癥包括惡心、嘔吐等；主癥和次癥分別根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)為0、2、4、6分和0、1、2、3分，計(jì)算中醫(yī)證候總積分。各中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 各中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，根據(jù)治療前后證候積分減少幅度及血磷水平、癥狀改善程度評(píng)定臨床療效。顯效：證候積分減少幅度>60%，血磷水平降低>1 mmol/L，癥狀及體征明顯改善；有效：證候積分減少幅度為30%～60%，血磷水平降低>0.5～1 mmol/L，癥狀有所改善；穩(wěn)定：證候積分減少幅度<30%，血磷水平降低0.25～0.5 mmol/L，癥狀有所改善；無(wú)效：血磷水平降低<0.25 mmol/L，癥狀無(wú)改變甚至加重。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)+穩(wěn)定病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者各中醫(yī)證候積分、總積分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)性(P>0.05)。治療后，兩組患者的各中醫(yī)證候積分、總積分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者腰膝酸軟、倦怠乏力、口干舌燥、肢體腫脹、口中胺味及骨痛等證候積分和總積分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后鈣磷指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血磷、血鈣、鈣磷乘積及PTH水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血磷、鈣磷乘積及PTH水平明顯低于治療前，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

表4 兩組患者治療前后鈣磷指標(biāo)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者BUN、Scr水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者Scr水平明顯低于本組治療前，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

Note：vs. the same group before treatment,*P<0.05; vs. the control group after treatment,#P<0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療前后，兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能及心電圖檢測(cè)，均未見(jiàn)明顯異常；治療過(guò)程中，觀察組1例患者出現(xiàn)便秘，進(jìn)行飲食調(diào)整后自行緩解。

3 討論

高磷血癥是終末期腎臟病的特征之一，高磷血癥可引起慢性腎衰竭患者殘余腎功能進(jìn)一步惡化，是MHD患者預(yù)后的重要影響因素，因此，控制MHD患者高血磷水平非常重要。

中醫(yī)在治療慢性腎衰竭、高磷血癥方面有一定經(jīng)驗(yàn)，慢性腎衰竭在中醫(yī)學(xué)中與“虛勞”“腎風(fēng)”及“癃閉”等癥相似，其內(nèi)因?yàn)橄忍炷I氣不足，而后脾氣衰弱，復(fù)又外感淫邪、飲食不節(jié)及勞欲過(guò)度，致陰陽(yáng)不和，營(yíng)衛(wèi)不通，腎氣衰竭，延及全身五臟。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病為本虛標(biāo)實(shí)之癥，脾腎虧虛為本虛，氣血運(yùn)化不暢，水谷精微運(yùn)輸受阻，水濕陰濁內(nèi)聚，彌漫三焦，導(dǎo)致氣機(jī)內(nèi)逆不得健運(yùn)，臟腑功能俱損，繼而出現(xiàn)濕、濁及毒等標(biāo)實(shí)之癥[6-7]。治療該病強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，根據(jù)病機(jī)健脾固腎，同時(shí)宜兼顧利腎化濕之法。

固元祛濁湯是在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)的治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，方中生地黃、黨參為君藥。生地黃味甘，性寒，有益陰生津、清熱降火的療效，《本草從新》中記載其“滋腎水、利血脈，又能補(bǔ)脾陰，止久瀉”，藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)生地黃中低聚糖、活化地黃苷等物質(zhì)具有降低腎血流量、降低尿蛋白的作用[8]；黨參味甘，性平，歸脾經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、和脾平胃之效，藥理學(xué)研究結(jié)果表明其提取物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有重要調(diào)節(jié)作用，還具有調(diào)節(jié)免疫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[9]。方中，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，具有“補(bǔ)血圣藥”美譽(yù)，藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)其提取物具有改善腎小球高灌注狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[10]。海螵蛸、龍骨及牡蠣均為富含微量元素的藥材，海螵蛸味咸，性溫，具有收斂止血、固精指代之效，其含有較高水平的磷酸鈣，還含有鎂、鉀及鍶等10多種微量元素；牡蠣含鈣、鐵、銅及鋅等微量元素，上述3種藥材合用，均有協(xié)同降磷的效果[11-12]。杜仲是常用補(bǔ)腎益精藥，其水提物被證實(shí)具有增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化和利尿等效果[13]。狗脊性溫，具有滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕的作用，其中所含的淀粉、揮發(fā)油等物質(zhì)具有抗炎、鎮(zhèn)痛功能，還可預(yù)防骨質(zhì)疏松等癥[14]。上述諸藥合用，不僅滋補(bǔ)脾腎，調(diào)和陰陽(yáng)，也可祛風(fēng)散濁，同時(shí)兼以調(diào)節(jié)鈣磷，共奏祛風(fēng)扶本之效。本研究對(duì)兩組患者的中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者腰膝酸軟、倦怠乏力、口干舌燥、肢體腫脹、口中胺味及骨痛等證候積分和總積分降低幅度更大。提示固元祛濁湯能較好地改善中醫(yī)證候，治療效果較好。分析固元祛濁湯對(duì)各中醫(yī)證候的效果，一方面，其可滋補(bǔ)脾腎，改善因腎臟虧虛引起的腰膝酸軟、倦怠乏力、口干舌燥、肢體腫脹和口中胺味等癥；另一方面，藥物的抗炎、鎮(zhèn)痛作用也可改善機(jī)體疼痛等癥狀。

本研究對(duì)兩組患者血鈣、血磷及鈣磷乘積等指標(biāo)水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血磷、鈣磷乘積水平改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示固元祛濁湯對(duì)血鈣、血磷水平具有較好的調(diào)節(jié)作用，治療高磷血癥的效果優(yōu)于常規(guī)治療。腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝的重要器官，慢性腎衰竭患者的殘余腎功能不足以調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，腎臟排磷功能減弱，可使二羥維生素減少，使得血磷富集而血鈣水平降低，機(jī)體為增強(qiáng)腎臟排磷作用，PTH及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23代償性釋放增加，從而阻止維生素D活化，使維生素D更為缺乏，導(dǎo)致甲狀旁腺功能進(jìn)一步亢進(jìn)，因此，MHD發(fā)生高磷血癥的原因主要為腎功能降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等[15]。為探究固元祛濁湯對(duì)高磷血癥的治療機(jī)制，本研究對(duì)患者腎功能及PTH水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的腎功能均有較為顯著的改善，PTH水平也明顯降低，而對(duì)照組患者未見(jiàn)明顯變化。提示固元祛濁湯具有改善患者殘余腎功能、降低PTH分泌的作用。根據(jù)固元祛濁湯方組成及功效推測(cè)其可能作用機(jī)制為：一方面，海螵蛸、龍骨及牡蠣等富含微量元素的藥材可直接調(diào)節(jié)機(jī)體血鈣及血磷水平，而血鈣水平的調(diào)節(jié)可影響PTH的釋放，緩解甲狀旁腺亢進(jìn)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷水平；另一方面，固元祛濁湯可改善慢性腎衰竭患者殘余腎功能，增加對(duì)血磷、血鈣水平的調(diào)節(jié)能力，改善高磷血癥癥狀。

綜上所述，固元祛濁湯用于MHD高磷血癥患者的治療，可改善機(jī)體鈣磷水平，療效確切，其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)血鈣水平進(jìn)而降低PTH分泌及腎功能的改善作用相關(guān)。