楊玉玲，陳忠東，于 麗

(鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450016)

由于糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證較廣，其臨床應(yīng)用廣泛，不合理用藥現(xiàn)象非常突出，給患者健康造成很大影響[1-2]。為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用，保障患者用藥安全，原衛(wèi)生部于2011年2月發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)[2]。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診靜脈輸液的門檻設(shè)置低，對患者適應(yīng)證把控不嚴(yán)，導(dǎo)致門診靜脈輸液泛濫現(xiàn)象在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在[3]。為控制過度靜脈輸液治療，減少藥源性損害，自2014年安徽省出臺《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》[4]發(fā)布53個病種不需要靜脈輸液后，多省市出臺了各自對靜脈輸液的管理辦法，部分三級醫(yī)院關(guān)閉了門診靜脈輸液大廳。加強(qiáng)門急診糖皮質(zhì)激素類藥物的使用和靜脈輸液的管理刻不容緩。本研究通過使用《醫(yī)院處方分析合作項目》的各地區(qū)各醫(yī)院上報的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，了解廣州、上海及北京等7個地區(qū)門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液的使用情況，為糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液的臨床管控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)由《醫(yī)院處方分析合作項目》提供。樣本來源于2013—2017年廣州、上海、北京、天津、杭州、成都和鄭州等7個地區(qū)《醫(yī)院處方分析合作項目》成員單位上報的門急診處方數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：處方診斷中包含“上呼吸道感染”“感冒”“咽炎”“扁桃體炎”“扁桃腺炎”“鼻炎”及“鼻竇炎”等關(guān)鍵詞。

1.2.2 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：含有非上呼吸道感染的其他診斷；并發(fā)下呼吸道感染；上呼吸道結(jié)構(gòu)異常的疾病，如鼻間隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎及粘連性中耳炎等；特殊人群，如妊娠期婦女、圍產(chǎn)期婦女及器官移植等免疫功能低下者。

1.2.3 數(shù)據(jù)字段：《醫(yī)院處方分析合作項目》項目組根據(jù)統(tǒng)計學(xué)要求，確定合理的抽樣日期及抽樣內(nèi)容，要求合作醫(yī)院按日期要求上報本院的處方數(shù)據(jù)及醫(yī)囑數(shù)據(jù)，統(tǒng)一對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。處理后的數(shù)據(jù)包括所在地區(qū)、醫(yī)院代碼、數(shù)據(jù)的年份、處方類型、報銷類型、處方號(內(nèi)部重新編號)、性別、年齡、診斷及藥品代碼等字段內(nèi)容。

1.2.4 分析用樣本的篩選：根據(jù)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，將診斷符合要求的上呼吸道感染診斷的數(shù)據(jù)作為納入數(shù)據(jù)，將符合排除標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)刪除，剩余的數(shù)據(jù)為有效樣本。對有效樣本進(jìn)行分析。

1.2.5 糖皮質(zhì)激素類藥物處方的標(biāo)注：對照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)中的糖皮質(zhì)激素類藥品通用名稱對樣本處方中的藥品名稱進(jìn)行標(biāo)注，僅包含口服及注射制劑，不包含局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。每張?zhí)幏街兄灰?種糖皮質(zhì)激素類藥物，則該處方標(biāo)注為糖皮質(zhì)激素類藥物處方。

1.2.6 靜脈輸液處方的標(biāo)注：凡是給藥途徑為“注射”且容量>50 ml的藥品均為大輸液。每張?zhí)幏街兄灰?種大輸液，則該處方標(biāo)注為靜脈輸液處方。

1.2.7 年齡段定義：嬰兒，<1歲(不包含1歲)；幼兒，1～<3歲(包含1歲，不包含3歲)；學(xué)齡前兒童，3～<7歲(包含3歲，不包含7歲)；學(xué)齡兒童和青少年，7～<18歲(包含7歲，不包含18歲)；青壯年，18～<65歲(包含18歲，不包含65歲)；老年，≥65歲。

1.2.8 指標(biāo)計算公式：糖皮質(zhì)激素類藥物使用率(%)=含有糖皮質(zhì)激素類藥物的處方數(shù)/有效樣本總量(有效處方數(shù))×100%；靜脈輸液使用率(%)=含有靜脈輸液的處方數(shù)/有效樣本總量(有效處方數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 2013—2017年7個地區(qū)的總樣本量和有效樣本量

根據(jù)《醫(yī)院處方分析合作項目》提供的數(shù)據(jù)，2013—2017年7個地區(qū)的總樣本量和有效樣本量見表1。

表1 2013—2017年7個地區(qū)的總樣本量和有效樣本量

2.2 不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表2。

2.3 不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表3。

2.4 不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率

不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率見表4。

表2 不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

表3 不同年齡段糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

表4 不同年份糖皮質(zhì)激素類藥物使用率、靜脈輸液使用率(%)

3 討論

3.1 單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率

由表1可見，本調(diào)查共納入有效樣本2 418 334張。由表2可以看出，7個地區(qū)門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物總使用率為6.11%；各地區(qū)中，北京地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率(最高，為15.63%)為杭州地區(qū)(最低，為2.31%)的6.78倍；糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為杭州<廣州<上海<天津<鄭州<成都<北京。門急診單純上呼吸道感染不同地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率相差較大，說明部分地區(qū)糖皮質(zhì)激素類藥物的使用還存在適應(yīng)證把握不夠嚴(yán)格的問題。

由表3可見，各年齡段人群中，門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為嬰兒(<1歲)<幼兒(1～<3歲)<學(xué)齡前兒童(3～<7歲)<學(xué)齡兒童和青少年(7～<18歲)<老年人(≥65歲)<青壯年(18～<65歲)；青壯年(18～<65歲)糖皮質(zhì)激素類藥物使用率最高(8.59%)，其次為老年人(≥65歲)(6.91%)、學(xué)齡兒童和青少年(7～<18歲)(4.54%)。老年人免疫功能低下，一旦出現(xiàn)上呼吸道感染則癥狀較重，可能是糖皮質(zhì)激素類藥物使用率較高的原因之一。但由于老年患者肝腎功能減退，基礎(chǔ)疾病多，糖皮質(zhì)激素類藥物在體內(nèi)清除率減慢，全身給藥可能會增加高血壓、糖尿病風(fēng)險或加重原有病情以及加重骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等[5]。兒童長期、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物可抑制其生長發(fā)育，導(dǎo)致身材矮小[6]。綜上所述，老年人和兒童屬于特殊人群，一旦發(fā)生不良反應(yīng)則后果較嚴(yán)重，使用糖皮質(zhì)激素類藥物全身給藥更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免使用長效糖皮質(zhì)激素類藥物，注意控制用藥劑量和療程。

本調(diào)查中糖皮質(zhì)激素類藥物均為全身給藥，糖皮質(zhì)激素類藥物全身給藥的不良反應(yīng)發(fā)生概率較局部給藥高，在應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。《指導(dǎo)原則》[2]呼吸道疾病和感染性疾病章節(jié)中提到的相關(guān)性疾病糖皮質(zhì)激素類藥物僅限于有肺部炎癥時使用，并未提及單純上呼吸道感染可以使用糖皮質(zhì)激素類藥物?！堵员?鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[7]建議鼻竇炎首選局部用藥，全身給藥主要用于慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉者，尤其是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可以短期減量口服，不伴有鼻息肉者不建議使用。本調(diào)查結(jié)果顯示，青壯年糖皮質(zhì)激素類藥物使用率較高，一方面可能與相關(guān)疾病在青壯年中的發(fā)病率較高和相關(guān)指南推薦有關(guān)，另一方面也提示存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)格的問題。

由表4可見，各年份中，門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率由低到高依次為2017年<2016年<2015年<2014年<2013年，糖皮質(zhì)激素類藥物使用率呈逐年降低趨勢。說明醫(yī)院對糖皮質(zhì)激素類藥物的使用管控在加強(qiáng)，臨床對糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證的把控意識在提高。但是，長期的用藥習(xí)慣導(dǎo)致部分醫(yī)師對糖皮質(zhì)激素類藥物的適應(yīng)證把握不嚴(yán)現(xiàn)象仍然存在。無指征用藥為目前糖皮質(zhì)激素類藥物不合理使用的主要問題[8]。

3.2 單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率

由表2可見，7個地區(qū)門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液總使用率為15.51%；各地區(qū)中，靜脈輸液使用率由低到高依次為廣州<北京<成都<杭州<上海<天津<鄭州；鄭州地區(qū)靜脈輸液使用率(最高，為23.41%)為廣州地區(qū)(最低，為9.03%)的2.59倍。廣州、北京地區(qū)靜脈輸液使用率明顯低于其他5個地區(qū)，與近年來這2個地區(qū)加大對門診靜脈輸液的管控力度是分不開的[3]。鄭州地區(qū)靜脈輸液使用率最高，不容樂觀。

由表3可見，各年齡段人群中，門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率由低到高依次為老年人(≥65歲)<嬰兒(<1歲)<青壯年(18～<65歲)<幼兒(1～<3歲)<學(xué)齡兒童和青少年(7～<18歲)<學(xué)齡前兒童(3～<7歲)。學(xué)齡前兒童(20.40%)、學(xué)齡兒童和青少年(19.98%)靜脈輸液使用率較高。兒童靜脈輸液使用率高多與家長的就診觀念有關(guān)。據(jù)調(diào)查，因認(rèn)為靜脈輸液治療見效快、兒童口服給藥困難等原因，44.35%的家長曾主動要求給患兒靜脈輸液治療，77.68%的家長認(rèn)為靜脈輸液比口服給藥治療效果好，家長擔(dān)心疾病會影響孩子學(xué)習(xí)，多選擇靜脈輸液治療[9]。

由表4可見，各年份中，門急診單純上呼吸道感染靜脈輸液使用率由低到高依次為2017年<2016年<2015年<2014年<2013年。提示靜脈輸液使用率呈逐年降低趨勢，與近年來政府有關(guān)部門對于靜脈輸液使用的宣傳與重視有密切關(guān)系。但是，長期以來，由于醫(yī)師診療習(xí)慣和患者就診觀念難以改變，門診靜脈輸液成了一種治療習(xí)慣，部分患者仍存在“靜脈輸液病好得快”的觀念誤區(qū)，導(dǎo)致門診靜脈輸液難以控制[3]。

3.3 控制措施

針對門急診單純上呼吸道感染糖皮質(zhì)激素類藥物使用率和靜脈輸液使用率高的現(xiàn)象，建議采取以下措施。(1)首先，加強(qiáng)健康宣教，糾正醫(yī)師治療習(xí)慣，轉(zhuǎn)變患者用藥觀念。上呼吸道感染為多發(fā)病、常見病，多數(shù)情況下為病毒感染[10]。由于普通病毒感染目前無特效藥物，一般門診治療的單純上呼吸道感染病情較輕，口服給藥對癥治療即可，無需使用糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液治療。糖皮質(zhì)激素類藥物對于緩解炎癥反應(yīng)有一定的作用，但由于其可使患者的免疫功能降低而加重感染，長期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍和內(nèi)分泌紊亂等不良反應(yīng)，不提倡隨意使用，僅在重癥感染情況下可以使用，故門診上呼吸道感染一般不需要使用糖皮質(zhì)激素類藥物[2]。過度靜脈輸液也可增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。2017年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告顯示，靜脈注射給藥途徑的不良反應(yīng)所占比例高達(dá)61%[11]。有研究結(jié)果顯示，藥師針對糖皮質(zhì)激素類藥物做好醫(yī)護(hù)人員和患者的用藥教育，可以明顯提高糖皮質(zhì)激素類藥物使用的合理性，降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率[12]。作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥師在用藥教育方面應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。應(yīng)提醒臨床醫(yī)師用藥時需權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，上呼吸道感染如需要使用糖皮質(zhì)激素類藥物緩解癥狀時，首選氣道內(nèi)局部給藥途徑；必須全身使用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病或挽救患者生命時，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物；選擇治療方案時，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則。(2)其次，政府和醫(yī)院層面應(yīng)加大管控力度。《指導(dǎo)原則》[2]要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，要開展合理用藥培訓(xùn)與教育，做好督導(dǎo)工作，對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見，要求加大對糖皮質(zhì)激素類藥物使用的督導(dǎo)點(diǎn)評。采取合適的管理干預(yù)手段，可以顯著提高門診糖皮質(zhì)激素類藥物使用的合理率[13]。另有調(diào)查結(jié)果顯示，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液專項管理，采取藥學(xué)干預(yù)措施，可明顯降低門急診患者靜脈輸液使用率，提高靜脈用藥合理率[14]。多家醫(yī)院采取有力措施加強(qiáng)對門診靜脈輸液的管理，大大降低了門診靜脈輸液使用率[3，15]。因此，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)采取有力措施，加大對門診糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液使用的管控力度。

3.4 不足與改進(jìn)

《醫(yī)院處方分析合作項目》納入的處方數(shù)據(jù)來自全國9個直轄市或省會城市，涵蓋了華南、華東、華中、華北和東北等地，既有發(fā)達(dá)省份，又有欠發(fā)達(dá)省份，因此，能夠較好地反映出全國的用藥水平。

本研究為處方大數(shù)據(jù)分析，結(jié)果與結(jié)論的準(zhǔn)確性在于數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性以及數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。從原始數(shù)據(jù)看，部分醫(yī)院的數(shù)據(jù)有待規(guī)范，如部分醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)每張?zhí)幏阶疃?6條醫(yī)囑(用藥品種數(shù))，顯然與常規(guī)處方開具時不超過5個品種的要求差距較大，還有部分處方無年齡、一次用量數(shù)據(jù)不規(guī)范等，這些問題需要在數(shù)據(jù)上報中加以改進(jìn)，或采用統(tǒng)一藥品編碼規(guī)避。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理方面，《醫(yī)院處方分析合作項目》項目組前期已對各醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的處理(如藥品通用名稱、醫(yī)院代碼、地區(qū)、處方號、用法及規(guī)格等)，后期將處方診斷中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取與剔除等；本研究對數(shù)據(jù)的處理在于將處方納入診斷中的關(guān)鍵詞及排除診斷中的關(guān)鍵詞找出，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計。從結(jié)果看，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)處理方法是可行的，需要改進(jìn)的是，這些數(shù)據(jù)均可以通過計算機(jī)程序進(jìn)行處理，以便節(jié)省人力。由于本研究僅是使用率大數(shù)據(jù)的分析，缺乏糖皮質(zhì)激素類藥物和靜脈輸液使用合理性的評價數(shù)據(jù)。要做到臨床規(guī)范使用，除了控制使用率外，還應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行有針對性的用藥合理性調(diào)查。

(鳴謝：《醫(yī)院處方分析合作項目》項目組)