徐曉琳，吳一波，韓彤昕，王曉玲#，李彩鳳#

(1.國家兒童醫(yī)學中心/首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部，北京 100045； 2.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京 100191； 3.國家兒童醫(yī)學中心/首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院風濕免疫科，北京 100045)

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的全身免疫性疾病，發(fā)病機制復雜，具有難治性、致殘性和潛在致命性[1-2]。相對于成人而言，兒童風濕免疫性疾病起病年齡小，容易多臟器受累，幾乎涉及所有臟器及系統(tǒng)，嚴重影響患兒的生長發(fā)育和延續(xù)到成年后的生活質(zhì)量[3]。兒童是一個特殊群體，肝臟、腎臟的解毒、排泄功能及血-腦脊液屏障功能尚不成熟，SLE作為慢性疾病，需長期應(yīng)用多種藥物治療，且服用方法復雜，帶來的不良反應(yīng)不容忽視，難治性病例的治療支出巨大[4-5]。藥師提供慢性疾病藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)可以有效預防疾病復發(fā)，延緩疾病進展，控制治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約患兒家庭的醫(yī)療支出[6-8]。由于需要長期治療，用藥認知掌握程度、長期規(guī)范用藥對風濕免疫性疾病患者的服藥依從性及病情控制尤為重要[9-10]，更對兒科人群延續(xù)至成年期的生活有重要影響[5]。自2017年起，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)首個在風濕免疫科實施針對兒科人群的MTM服務(wù)。目前尚未查閱到SLE兒科人群MTM模式和實踐的研究資料，鑒于此，本研究擬對我院風濕免疫科SLE住院患兒家長進行調(diào)研，以明確家長對SLE用藥的知曉程度和需求關(guān)鍵點，并制訂精細化的MTM實施方案，以期為相關(guān)部門制訂兒童慢性風濕免疫性疾病的藥學服務(wù)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究于2019年1—4月在我院風濕免疫科開展，以確診的50例SLE患兒為研究對象。納入標準：符合1997年美國風濕病學會修訂的SLE診斷標準[11]；目前病情控制穩(wěn)定。排除標準：有認知障礙不能配合藥師的患兒；有其他重大疾病的患兒。

1.2 調(diào)查工具

參考相關(guān)文獻[3，5]，結(jié)合過去2年來藥師第一手資料及家長關(guān)心頻率較高的問題，擬定調(diào)查條目，并與治療團隊核心成員進行討論，設(shè)計“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)用藥知識調(diào)查問卷”。5名來自不同地區(qū)的臨床藥學專家(1名主任藥師和4名副主任藥師)對問卷的語意、表達習慣和專業(yè)性質(zhì)進行評價與修改，專家評定內(nèi)容效度指數(shù)為0.928。調(diào)查問卷制訂后，對20名家長進行預調(diào)查，Cronbach’Sα系數(shù)為0.732；l周后，抽取10名家長再次調(diào)查，重測信度為0.767。

問卷包括基本信息和藥物相關(guān)內(nèi)容，5項基本信息為編號、患兒性別、患兒年齡、地區(qū)來源(城市/農(nóng)村)和家長教育水平(本科及以上/高中及以下)。共14個條目(問題)，其中主要指標有6個，二級指標有8個。14個條目包括：(1)您認為下列哪些是SLE的臨床表現(xiàn)？(2)您認為下列哪些是SLE最常見的致病因素？(3)您清楚SLE日常需注意些什么嗎？(4)您孩子服用的藥品有哪些？(5)您對您孩子服用糖皮質(zhì)激素類藥物是否有顧慮？(6)如已使用糖皮質(zhì)激素，您是否充分知曉糖皮質(zhì)激素的減量方法？(7)您了解鈣制劑的劑型、用法及服藥時間嗎？(8)您了解保肝藥的劑型、用法、用量及服藥時間嗎？(9)您在給孩子用藥前會閱讀藥品說明書嗎？(10)您在給孩子用藥前會關(guān)注藥物的服用時間和服藥注意事項嗎？(11)您認為出院的用藥指導是否有助于孩子用藥？(12)您認為孩子服藥的最大困難是什么？(13)孩子上幼兒園、上學等是否對用藥產(chǎn)生影響？(14)您還希望獲得有關(guān)SLE的何種知識？其中，問題(1)(3)(6)(7)(8)和(9)為主要指標，其他為二級指標。

1.3 評價標準

5項基本信息以選擇題的方式填寫，均為單選。選擇題的作答，藥師在場指導，當勾選或填寫的答案符合患兒實際情況時，視為“了解”；少選、多選、漏填及錯填等均判定為“不了解”。與用藥相關(guān)的開放性指標，只要填寫1個項目，則視為作答有效。

1.4 調(diào)查方法

藥師每周用4 d的查房時間對家長及患兒進行調(diào)查和MTM服務(wù)。使用隨機數(shù)表進行抽樣，每次抽樣的數(shù)量設(shè)定為滿足調(diào)查條件兒科人群的50%。所有調(diào)查對象均填寫“系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)用藥認識調(diào)查表”。

1.5 統(tǒng)計學方法

對5項基本信息及14項指標進行橫斷面調(diào)查，采用描述性統(tǒng)計分析。對6個主要指標，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，先進行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2進行驗證，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；對有統(tǒng)計學意義的影響因素，進行二元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查共完成問卷50份，涉及患兒50例。其中，男性患兒24例(占48.0%)，女性患兒26例(占52.0%)；平均年齡(9.13±2.61)歲；家長來自于城市的有26例(占52.0%)，家長來自于農(nóng)村的有24例(占48.0%)；家長受教育程度為大學及以上的有18例(占36.0%)，家長受教育程度為高中及以下的有32例(占64.0%)。

2.2 描述性統(tǒng)計分析

調(diào)查結(jié)果顯示，共有10項指標的全體知曉率>50%；指標(11)的全體知曉率為100%(50/50)，說明家長都認為MTM服務(wù)有助于患兒用藥；指標(6)和(8)的全體知曉率極低，分別為4.0%(2/50)和2.0%(1/50)。另外，不同地區(qū)來源的樣本中，除指標(12)、(13)外，來自城市的家長中對其余12項指標知曉的例數(shù)所占百分比均高于來自農(nóng)村的家長；來自城市的家長中對指標(6)、(8)知曉的例數(shù)所占百分比分別為7.7%(2/26)、3.8%(1/26)，而來自城市的家長則均為0；指標(14)在來自城市的家長中的知曉率為100%(26/26)。

2.3 影響因素分析

影響因素分析結(jié)果顯示，對于主要指標(1)、(3)、(7)和(8)的知曉情況，不同地區(qū)來源群體間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于主要指標(1)、(3)、(6)、(7)和(8)的知曉情況，不同受教育程度群體間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

設(shè)主要指標知曉情況為因變量(知曉=0，不知曉=1)，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響因素為自變量，利用進入法(Enter)進行二元邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，對指標(1)、(3)、(7)和(8)，家長地區(qū)來源是其影響因素，而家長受教育程度不是其影響因素，見表2。

表1 SLE患兒家長對各項指標知曉情況的影響因素分析[例(%)]

注：序號后帶“*”者為主要指標，共6項；“△”表示單因素分析中有顯著性差異者(P<0.05)

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“△”indicates items with significant differences in univariate analysis(P<0.05)

表2 影響主要指標結(jié)果的二元Logistic分析結(jié)果

2.4 兒童SLE的MTM服務(wù)方案構(gòu)建

以6項主要指標調(diào)查結(jié)果為核心內(nèi)容，結(jié)合8項二級指標作為補充內(nèi)容，共同為城市和農(nóng)村不同來源人群制訂了不同重點的SLE精細化MTM服務(wù)方案，該方案的關(guān)鍵點見表3。

3 討論

3.1 SLE患兒及家長相關(guān)知識需求分析

本調(diào)查中的14項指標是藥師在一線實踐中結(jié)合患兒和家長最為關(guān)心的問題選取的。與成人不同，兒童是一個特殊群體，其藥物治療的過程對原生家庭依賴程度較高，藥師必須同時考慮不同年齡段患兒的接受能力和家長對疾病的認識[3-4]。涉及的內(nèi)容包括SLE的藥物認知情況、用藥行為、藥物使用存在的困難以及對藥師MTM服務(wù)的需求等。

近年來，國內(nèi)外對風濕免疫性疾病的理解和認識不斷更新，常用治療藥物包括一線非甾體抗炎藥、中至大量糖皮質(zhì)激素(必要時短程沖擊治療)、傳統(tǒng)化學改變病情的抗風濕藥、白細胞介素及腫瘤壞死因子拮抗劑等生物抗風濕藥以及Janus相關(guān)激酶(JAK)靶點抗炎藥等。上述藥物長期應(yīng)用易導致身體一系列的不良反應(yīng)，包括高血壓、糖尿病、反復感染、骨質(zhì)疏松、青光眼或白內(nèi)障，特別是影響患兒生長發(fā)育等，嚴重降低患兒生活質(zhì)量。因此，充分發(fā)揮藥物的治療作用，把其不良反應(yīng)降至最低，一直是兒童風濕免疫性疾病治療團隊所追求的目標。

缺乏藥物治療知識會嚴重影響風濕免疫性疾病的預后，給患兒帶來多重并發(fā)癥風險[12-13]，甚至不能平安到達成年或造成殘疾[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，受教育程度低的家長的藥物知識水平低，與受教育程度高的家長相比，有一定差距。來自農(nóng)村的家長中，對藥品保存條件、具體的用藥方法和家庭護理等9項指標的知曉率<50%，這些基本問題可能直接影響藥物治療的效果。同時，受過高等教育的家長更加重視藥師交代的用藥關(guān)鍵點，配合藥師制作的“藥手帳”自行記錄每日用藥情況和治療相關(guān)的指標，可以提出更有針對性的問題，能夠與醫(yī)務(wù)人員良好配合，提高治療依從性，從而有精力在藥師指導后密切監(jiān)測患兒的血常規(guī)、尿常規(guī)和皮疹、水腫等臨床癥狀及體征的改善情況，可對疾病長期預后起到積極作用[14]；受教育程度低的家長對MTM服務(wù)內(nèi)容的理解和接受程度較低，需要藥師重復解釋且理解有偏差，這可能影響出院后的治療依從性及治療效果[15-17]?；谏鲜銮闆r，本研究在了解患兒及家長對14項指標的整體知曉情況外，還在調(diào)查問卷的“基本信息”部分，設(shè)定了“樣本來源：農(nóng)村/城市”“被調(diào)查人群的教育水平：本科及以上/高中及以下”的分類選項，使用統(tǒng)計分析方法，通過主要指標考察不同人群之間的相關(guān)性因變量，以期更具體地制訂SLE精細化MTM服務(wù)方案。

3.2 SLE的MTM方案構(gòu)建對策

調(diào)查結(jié)果顯示：(1)對大多數(shù)指標的知曉情況，大學及以上學歷和城市地區(qū)的家長優(yōu)于高中及以下學歷和來自農(nóng)村地區(qū)的家長。(2)大多數(shù)家長在使用藥物前會閱讀藥品說明書，關(guān)注重點是藥物劑量和適應(yīng)證。家長較少關(guān)注兒童這一特殊群體的注意事項及服藥時間，而這兩者是確保兒科人群用藥安全和有效的關(guān)鍵[18]。建議藥師在未來的MTM服務(wù)中，積極引導家長獲得兒童群體及疾病相關(guān)的有效正確信息。(3)糖皮質(zhì)激素是治療兒童SLE的基礎(chǔ)用藥[1-2]。不同的糖皮質(zhì)激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，患兒病情不同，敏感性差異大，用藥需要精細化管理。調(diào)查人群對所用糖皮質(zhì)激素的循序漸進減量方法(指標6)的了解極低，這將成為日后SLE藥師指導的重點關(guān)注內(nèi)容；(4)兒童處于生長發(fā)育和骨骼構(gòu)建期，服用糖皮質(zhì)激素的SLE患兒需補充鈣劑以預防骨量丟失，且SLE患兒通常因為體質(zhì)量問題進行飲食控制，從食物中攝入足量的鈣比較困難。因此，提醒家長及時為患兒補充鈣制劑以及根據(jù)不同年齡段選擇不同鈣元素含量的制劑尤為重要[19]。(5)SLE患兒常服用多種類別的藥物，甚至超過10種，患兒存在不同程度的服藥困難。一方面，上幼兒園或上學不能確保服藥時間；另一方面，老師對各種藥品的使用順序不明確。因此，出院時，應(yīng)由藥師遵循患兒日常生活安排好服藥時間，由家長文字記錄，保證不漏服、錯服。建議藥師制作簡單易懂的服藥指示工作卡片，提高患兒在學?；蛴變簣@期間治療的依從性。(6)藥物口感差是患兒的配合度低的主要原因。建議藥師對大齡兒童采取合理溝通、提前告知并輔以耐心引導、樹立榜樣和閱讀繪本分散注意力等方法；對低齡兒童采取獎勵、借助服藥伴侶等方法。(7)幾乎參與調(diào)查的家長均希望獲取更多SLE相關(guān)知識，包括SLE的病因、長期預后(生長發(fā)育影響、成年后生育等)、疾病與藥物對其他器官或系統(tǒng)的影響、復發(fā)及處理方法、更多新的治療手段如靶向生物制劑以及治療期間的飲食等。患兒長期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，會導致其免疫功能降低，增加感染風險，因此，家長迫切需要了解家庭日常預防感染的相關(guān)護理。

表3 SLE個體化MTM方案的關(guān)鍵點

注：問題序號后帶“*”者為主要指標，共6項；“—”表示未納入服務(wù)方案的指標

Note：the 6 main indicators are those with “*”；“—”indicates indicators not included in the service program

藥師對患兒或家長進行MTM不僅是用法、用量的簡單解釋，更不是相同內(nèi)容的機械重復。需要藥師通過不斷實踐，用心發(fā)現(xiàn)影響患兒治療環(huán)節(jié)的需求及實際使用藥物時的困難。藥師除了引導家長外，還應(yīng)學習與兒童的溝通技巧，因為對于兒童而言，可能醫(yī)務(wù)人員的話語比家長更具權(quán)威性。藥師將需由家長承擔的工作，即一線、二線藥物使用方法和出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)時的處置方法等內(nèi)容制成用藥手冊，或利用微信公眾平臺的方式讓家長隨時獲得，以減少用藥焦慮。兒童風濕免疫性疾病可以導致全身各臟器和系統(tǒng)受累，有時甚至以某一臟器受累的表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)[1]。當患兒出現(xiàn)某一癥狀，家長通常會首先考慮是否與目前使用藥物有關(guān)，容易擅自停藥，故藥師幫助家長避免將藥品不良反應(yīng)與癥狀混淆對治療至關(guān)重要。以6項主要指標作為核心內(nèi)容，另8項二級指標作為補充內(nèi)容，參考調(diào)查結(jié)果，藥師制訂了針對城鄉(xiāng)不同來源家長不同重點的個體化藥學服務(wù)方案，以指導藥師借鑒經(jīng)驗，更迅速和有針對性地參與兒童慢性疾病治療團隊。

本次調(diào)查研究的對象僅針對我院患兒及其家長，樣本量偏少，代表性受到一定限制。在今后的研究中，可適當擴大調(diào)查范圍，增加調(diào)查內(nèi)容，為更好地開展MTM服務(wù)提供可靠的依據(jù)。在未來的臨床實踐中，藥師還需積極學習經(jīng)驗，拓寬視野、思路，協(xié)助臨床為患兒制訂安全、有效和經(jīng)濟的治療方案，逐步推進其他兒童慢性風濕免疫性疾病的MTM服務(wù)的標準化，以期對SLE患兒延續(xù)到成人的長期預后產(chǎn)生積極影響[20]。