陳儀樂，楊雅童，陳嘉寶，黃欽穎，李金瑛

0引言

隨著社會(huì)的發(fā)展，近視的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。因屈光手術(shù)理論的不斷革新及新技術(shù)的發(fā)展，屈光手術(shù)逐漸受到群眾的廣泛注意。目前主流的屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)及眼內(nèi)屈光手術(shù)，角膜屈光手術(shù)中全飛秒小切口角膜微透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE)因其無需制作角膜瓣的微創(chuàng)性使之一面市就受到大量矚目。中心孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(V4c implantable collamer lens，V4c ICL)植入術(shù)是近年來我國主流的眼內(nèi)屈光手術(shù)，因其具有適用范圍廣及可逆的優(yōu)點(diǎn)，甚至逐漸成為一部分高度近視患者的首選手術(shù)方法。因行屈光手術(shù)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)往往要求甚高，故屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量亦是術(shù)者在患者提供屈光手術(shù)方式選擇的依據(jù)之一?，F(xiàn)臨床上對(duì)于比較高度近視患者SMILE手術(shù)和V4c ICL植入術(shù)術(shù)后客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)值和調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)截止頻率等方面的研究甚少。為此，本研究擬采用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(double-pass optical quality system Ⅱ,OQAS Ⅱ)對(duì)SMILE及V4c ICL植入術(shù)術(shù)后的客觀視覺質(zhì)量進(jìn)行比較分析。

組別年齡(歲)SE(D)CCT(μm)角膜曲率(D)UCVA(LogMAR)BCVA(LogMAR)SMILE組26.44±4.707.59±1.36571.50±16.7843.29±0.781.31±0.260.026±0.06V4c ICL組28.03±4.967.59±1.18525.44±31.9144.89±1.421.27±0.240.020±0.05 t1.3670.02710.921-8.4170.8900.598P0.1760.979<0.01<0.010.3750.551

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性研究，選取2017-03/08我院眼科行SMILE手術(shù)及V4c ICL植入術(shù)的高度近視患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為SMILE手術(shù)組及V4c ICL植入組。SMILE手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本人有摘鏡意愿且身心健康的高度近視患者，等效球鏡(spherical equivalent，SE)≥-6.00D；(2)連續(xù)2a每年屈光度改變≤0.50D。V4c ICL植入術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本人有摘鏡意愿且身心健康的高度近視患者，SE≥-6.00D；(2)連續(xù)2a每年屈光度改變≤0.50D；(3)前房深度≥2.80mm；(4)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≥2000個(gè)/mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜患者；(2)眼部有活動(dòng)性炎癥病變；(3)兩組具有可比性，因SMILE手術(shù)矯正近視時(shí)球鏡與柱鏡度數(shù)和不高于-10.0D，本研究ICL植入術(shù)組內(nèi)球鏡與柱鏡度數(shù)和高于-10.0D的患者排除。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有的患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前檢查包括常規(guī)屈光檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、屈光度、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓及Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)行三維角膜地形圖檢查。擬行ICL手術(shù)的患者還需進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及UBM檢查。

1.2.2手術(shù)方法SMILE手術(shù)組：手術(shù)在Visumax飛秒激光系統(tǒng)下進(jìn)行，術(shù)眼移至角膜錐鏡正下方，啟動(dòng)負(fù)壓吸引固定眼球，啟動(dòng)掃描程序完成角膜透鏡前后表面、邊緣及角膜小切口的掃描。分離透鏡上下層后用顯微手術(shù)鑷完整取出角膜層間微透鏡，最后使用平衡鹽溶液沖洗角膜切口。V4c ICL植入術(shù)組：充分散瞳及表面麻醉后，于術(shù)眼顳側(cè)行角膜透明切口，將事先安裝好的V4c ICL用推注器推入前房，前房注入黏彈劑，使用調(diào)位鉤將晶狀體的襻植入睫狀溝處。若植入的為散光型V4c ICL，則將晶狀體旋至術(shù)前標(biāo)記處。最后使用平衡鹽溶液沖洗前房里的黏彈劑并形成前房。本研究所有的手術(shù)均由同一名屈光手術(shù)醫(yī)生完成，所有手術(shù)術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3、6mo復(fù)查時(shí)采集資料。檢查項(xiàng)目包括：(1)一般檢查項(xiàng)目：UCVA、BCVA、屈光度、眼壓及裂隙燈檢查。(2)客觀視覺質(zhì)量檢查：應(yīng)用基于雙通道技術(shù)的客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQAS Ⅱ進(jìn)行評(píng)估。整個(gè)檢查過程在暗室下進(jìn)行，人工設(shè)置瞳孔直徑為4mm，檢測內(nèi)容包括OSI、MTF截止頻率和斯特列爾比(Strehl rate，SR)。

2結(jié)果

2.1納入患者信息及基線數(shù)據(jù)SMILE手術(shù)組共納入38例76眼，其中男16例，女22例，平均年齡26.44±4.70歲; V4c ICL植入術(shù)組共納入32例64眼，其中男14例，女18例，平均年齡28.03±4.96歲。表1為術(shù)前兩組患者信息及基線數(shù)據(jù)，除角膜厚度(CCT)及前表面曲率兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)外，余參數(shù)兩組均具有可比性。

2.2兩組的屈光度及視力比較兩手術(shù)組手術(shù)后屈光度及視力情況比較見表2。在術(shù)后1wk時(shí)，SMILE手術(shù)組的SE、UCVA和BCVA分別為-0.306±0.405D、0.354±0.665和0.026±0.056，V4c ICL植入術(shù)組的對(duì)應(yīng)數(shù)值分別為-0.328±0.456D、0.247±0.474和0.017±0.043。隨著時(shí)間進(jìn)展均逐漸恢復(fù)，在術(shù)后6mo時(shí)，SMILE手術(shù)組的SE、UCVA及BCVA分別為-0.003±0.238D、0.003±0.026及-0.002±0.024，而V4c ICL植入術(shù)組的對(duì)應(yīng)數(shù)值分別為-0.091±0.209D、0.004±0.028及-0.004±0.030。手術(shù)組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的屈光度及視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SE：F時(shí)間=12.125，P時(shí)間<0.01；UCVA：F時(shí)間=26.036，P時(shí)間<0.01；BCVA：F時(shí)間=26.600，P時(shí)間<0.01)。但兩手術(shù)組各時(shí)間點(diǎn)組間屈光度及視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SE：F組間=0.156，P組間=0.693；UCVA：F組間=0.868，P組間=0.353；BCVA：F組間=2.405，P組間=0.123)。兩手術(shù)組組間與時(shí)間點(diǎn)無交互作用(SE：F組間×?xí)r間=2.104，P組間×?xí)r間=0.149；UCVA：F組間×?xí)r間=1.247，P組間×?xí)r間=0.286；BCVA：F組間×?xí)r間=0.711，P組間×?xí)r間=0.474)。我們進(jìn)一步對(duì)兩手術(shù)組三組數(shù)據(jù)時(shí)間差異進(jìn)行了LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較，相應(yīng)結(jié)果見表3。由此可見，SMILE手術(shù)組術(shù)后3mo時(shí)屈光度及視力情況基本穩(wěn)定，而V4c ICL植入術(shù)組在術(shù)后1mo時(shí)屈光度及視力情況基本穩(wěn)定。

2.3 SMILE手術(shù)與V4c ICL植入術(shù)后的客觀視覺質(zhì)量比較兩手術(shù)組手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量的比較見表4。

指標(biāo)組別術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moSE(D)SMILE組-0.306±0.405-0.118±0.346-0.081±0.192-0.003±0.238V4c ICL組-0.328±0.456-0.078±0.316-0.022±0.258-0.091±0.209UCVA(LogMAR)SMILE組0.354±0.6650.020±0.4790.005±0.0260.003±0.026V4c ICL組0.247±0.4740.011±0.3750.004±0.0780.004±0.028BCVA(LogMAR)SMILE組0.026±0.0560.013±0.0410.002±0.023-0.002±0.024V4c ICL組0.017±0.0430.002±0.020-0.002±0.024-0.004±0.030

表3 術(shù)后兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)屈光度及視力情況兩兩比較P值

兩兩比較SMILE組SEUCVABCVAV4c ICL組SEUCVABCVA術(shù)后1wk vs 術(shù)后1mo<0.010.0340.052<0.010.034<0.01術(shù)后1wk vs 術(shù)后3mo<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01術(shù)后1wk vs 術(shù)后6mo<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01術(shù)后1mo vs 術(shù)后3mo0.4490.0470.0640.3220.1340.225術(shù)后1mo vs 術(shù)后6mo0.0220.0210.0170.4950.2440.268術(shù)后3mo vs 術(shù)后6mo0.1220.7500.5920.7590.8590.936

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moOSISMILE組0.445±0.1640.650±0.1870.592±0.1670.450±0.1870.441±0.184V4c ICL組0.430±0.1710.577±0.1880.523±0.1890.425±0.1840.450±0.199SRSMILE0.201±0.0250.204±0.0300.202±0.0290.201±0.0280.201±0.026V4c ICL組0.205±0.0300.207±0.0350.204±0.0330.204±0.0290.203±0.031MTF截止頻率(c/deg)SMILE組30.705±2.23828.838±2.68630.013±2.64530.864±2.44930.728±2.408V4c ICL組30.836±2.19729.157±2.64630.431±2.66330.721±2.54530.798±2.237

SMILE手術(shù)組術(shù)前的OSI值、SR和MTF頻率分別為0.445±0.164、0.201±0.025和30.705±2.238c/deg，其術(shù)后6mo時(shí)對(duì)應(yīng)數(shù)值為0.441±0.184、0.201±0.026和30.728±2.408c/deg。V4c ICL植入術(shù)組術(shù)前的OSI值、SR和MTF頻率分別為0.430±0.171、0.205±0.030和30.836±2.197c/deg，其術(shù)后6mo時(shí)對(duì)應(yīng)數(shù)值為0.450±0.199、0.203±0.031和30.798±2.237c/deg。OSI和MTF截止頻率存在時(shí)間點(diǎn)差異(F時(shí)間=203.917，P時(shí)間<0.01；F時(shí)間=65.367，P時(shí)間<0.01)，OSI和MTF截止頻率組間均無差異(F組間=1.412，P組間=0.237；F組間=0.171，P組間=0.680)。兩手術(shù)組OSI的組間與時(shí)間點(diǎn)有交互作用(F組間×?xí)r間=9.564，P組間×?xí)r間<0.01)，MTF截止頻率的組間與時(shí)間點(diǎn)無交互作用(F組間×?xí)r間=1.322，P組間×?xí)r間=0.268)。SR各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.819，P時(shí)間=0.139；F組間=0.317，P組間=0.575；F組間×?xí)r間=0.081，P組間×?xí)r間=0.975)。我們進(jìn)一步對(duì)OSI及MTF截止頻率組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較見表5。結(jié)果提示SMILE組及V4c ICL植入術(shù)組的OSI在術(shù)后3、6mo時(shí)與術(shù)前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后3mo與術(shù)后6mo時(shí)相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組及V4c ICL植入術(shù)組的MTF截止頻率在術(shù)后1、3、6mo時(shí)與術(shù)前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

因現(xiàn)代對(duì)視近需求的提高，高度近視的發(fā)病率逐漸上升[1]。而隨著科技的進(jìn)步，高度近視的矯正方式亦向多元化及個(gè)體化的方向發(fā)展。現(xiàn)屈光手術(shù)分為角膜屈光手術(shù)以及眼內(nèi)屈光手術(shù)，SMILE手術(shù)是現(xiàn)最熱門的角膜屈光手術(shù)，已有許多研究證實(shí)SMILE是一項(xiàng)安全、有效、可預(yù)測性高的屈光手術(shù)[2-3]。SMILE手術(shù)與傳統(tǒng)LASIK手術(shù)相比，對(duì)角膜神經(jīng)影響更小[4]，Wang等[5]亦證實(shí)其對(duì)角膜生物力學(xué)的影響更小。但SMILE手術(shù)與傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)同樣需改變角膜的厚度和形狀，因此對(duì)于高度近視而角膜厚度不足的患者具有局限性[6-7]。ICL植入術(shù)以往是角膜屈光手術(shù)的替選方案。近來由于V4c ICL在屈光領(lǐng)域的逐漸廣泛使用，已有不少文獻(xiàn)證實(shí)其安全性及有效性[8]，加之新型的V4c ICL晶狀體在傳統(tǒng)ICL晶狀體的基礎(chǔ)上中央增加一個(gè)直徑360μm的中心孔，房水流通更流暢，免除了以往傳統(tǒng)手術(shù)需行虹膜周切這一步驟，減少了相關(guān)并發(fā)癥。此外V4c ICL植入術(shù)不改變角膜形狀且手術(shù)可逆[9]，因此，對(duì)于不少高度近視的患者，V4c ICL植入術(shù)甚至成為其首選的手術(shù)方式。本研究發(fā)現(xiàn)SMILE手術(shù)與V4c ICL植入術(shù)術(shù)后的視力恢復(fù)、穩(wěn)定性及預(yù)測性均非常理想，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表5 兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)OSI及MTF截止頻率兩兩比較P值

兩兩比較SMILE組OSIMTF截止頻率V4c ICL組OSIMTF截止頻率術(shù)前 vs 術(shù)后1wk<0.01<0.01<0.01<0.01術(shù)前 vs 術(shù)后1mo<0.010.088<0.010.354術(shù)前 vs 術(shù)后3mo0.8560.6950.8870.791術(shù)前 vs 術(shù)后6mo0.8910.9550.5380.930術(shù)后1wk vs 術(shù)后1mo0.046<0.010.108<0.01術(shù)后1wk vs 術(shù)后3mo<0.01<0.01<0.01<0.01術(shù)后1wk vs 術(shù)后6mo<0.01<0.01<0.01<0.01術(shù)后1mo vs 術(shù)后3mo<0.010.0360.0030.507術(shù)后1mo vs 術(shù)后6mo<0.010.0780.0270.401術(shù)后3mo vs 術(shù)后6mo0.7500.7360.4490.860

在眼科中的所有手術(shù)中，屈光手術(shù)患者對(duì)術(shù)后的視覺質(zhì)量要求最高，故術(shù)后視覺質(zhì)量的個(gè)性化預(yù)估對(duì)于屈光手術(shù)術(shù)者尤其重要。視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，除了我們結(jié)果第一部分的UCVA、BCVA外，還有代表主觀視覺質(zhì)量的對(duì)比敏感度分析及視覺質(zhì)量調(diào)查表，而客觀視覺質(zhì)量方面的指標(biāo)以往只局限于波前像差方面。波前像差是使用光線追蹤原理來客觀評(píng)價(jià)患者的眼內(nèi)像差，但其未考慮散射和衍射對(duì)視覺質(zhì)量的影響。本研究使用的OQAS Ⅱ使用雙通道技術(shù)采集點(diǎn)光源的視網(wǎng)膜成像分析從而獲得點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF)，再對(duì)其進(jìn)行分析得到測量參數(shù)，其具有良好的重復(fù)性且能全面客觀評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)SMILE手術(shù)組及V4c ICL植入術(shù)組術(shù)后1wk，1mo的OSI值與術(shù)前相比均顯著升高，而在術(shù)后3mo時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。導(dǎo)致OSI增加的原因包括眼表及眼內(nèi)容物透明度增加及眼表炎癥、淚膜穩(wěn)定和眼內(nèi)炎癥，Ye等[13]和Herbaut等[14]亦發(fā)現(xiàn)在淚膜不穩(wěn)定的干眼癥患者中OSI值明顯提高。因此，我們認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)果的原因可能是SMILE手術(shù)及V4c ICL植入術(shù)后角膜輕度水腫及結(jié)膜輕度炎癥導(dǎo)致術(shù)后早期淚膜不穩(wěn)定所致。在術(shù)后一段時(shí)間后，隨著角膜神經(jīng)的修復(fù)淚膜逐漸趨于穩(wěn)定，加之眼表炎癥的消退，OSI值逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。de Juan等[15]發(fā)現(xiàn)配戴角膜接觸鏡后角膜輕度水腫亦可導(dǎo)致OSI值的升高。在今后的研究中可嘗試通過連續(xù)測量OSI值的變化來評(píng)估眼表狀況并探討其診斷價(jià)值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1wk時(shí)兩組患者的MTF截止頻率較術(shù)前水平顯著下降，后逐漸上升，在術(shù)后3mo時(shí)亦恢復(fù)至術(shù)前水平，而所有時(shí)間點(diǎn)兩組組間的MTF截止頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MTF截止頻率越高，提示視覺質(zhì)量越好，其綜合了高階像差與散射的影響。Kamiya等[16]則發(fā)現(xiàn)后房型ICL植入術(shù)后的OSI值、MTF截止頻率和SR與對(duì)照眼相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值得注意的是，雖然他們研究中ICL組的MTF截止頻率與對(duì)照組相比較低，但可能由于樣本量不足未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Miao等[17]通過對(duì)V4c ICL植入術(shù)后患者的客觀視覺質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo的OSI值、SR、MTF截止頻率、OV 100%、OV 20%和OV 9%均優(yōu)于術(shù)前。亦有臨床研究對(duì)于V4c ICL植入術(shù)后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)高度近視在植入V4c ICL后，NEI-VFQ-25量表中的總體視覺、遠(yuǎn)近距離工作、精神狀態(tài)、駕駛、社會(huì)角色限制和周邊事業(yè)均有提高，其視覺相關(guān)生活質(zhì)量得到明顯改善[18]。本研究的局限之一是未同期進(jìn)行主觀視覺質(zhì)量的檢查，將在今后研究中增加主觀視覺質(zhì)量的評(píng)估。對(duì)于客觀視覺質(zhì)量，既往的研究僅單純的對(duì)某個(gè)手術(shù)方式手術(shù)前后進(jìn)行比較，而本研究不僅分別對(duì)SMILE手術(shù)及V4c ICL植入術(shù)手術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪記錄，更重要的是比較了兩種手術(shù)方式的客觀視覺質(zhì)量，為臨床選擇提供依據(jù)。

綜上所述，對(duì)于高度近視患者SMILE手術(shù)及V4c ICL植入術(shù)均能獲得很好的術(shù)后視力及理想的屈光狀態(tài)，且在術(shù)后3、6mo時(shí)兩者均能獲得很好的客觀視覺質(zhì)量。然而因本研究隨訪時(shí)間較短，仍有待更長期研究來進(jìn)一步探討兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量。