王洪亮，付 珂，楊 琳，譚鳳玲，張妮紅

0引言

高度近視合并白內(nèi)障患者是臨床上常見的難治性白內(nèi)障，患者眼軸長，懸韌帶松弛、且玻璃體常伴液化，手術(shù)有一定難度和風(fēng)險[1-2]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(phacoemulsification,PHACO)聯(lián)合人工晶狀體(intraocularlens,IOL)植入術(shù)為治療白內(nèi)障患者常用手術(shù)方式，具有效果好、安全性高、切口小、損傷小等優(yōu)勢[3]。但超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相比，患者眼球生物學(xué)結(jié)構(gòu)相對特殊，且多合并眼底疾病，術(shù)后視力恢復(fù)仍是所有白內(nèi)障患者面臨的嚴(yán)峻問題[4-5]。因此要徹底解決高度近視合并白內(nèi)障患者超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后視力恢復(fù)不佳的問題需了解影響術(shù)后視力恢復(fù)的因素?，F(xiàn)對本院行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者80例91眼的臨床資料進行回顧性分析，評估超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障患者的療效及相關(guān)影響因素。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-02/2019-03本院行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的高度近視白內(nèi)障患者80例91眼的臨床資料，均符合《中華眼科學(xué)》[6]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男36例39眼，女44例52眼；年齡55～66(平均60.12±4.37)歲；近視時間10～54(平均32.48±3.57)a。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)術(shù)前行常規(guī)眼壓、眼底、眼軸、A/B型超聲等檢查確診，且為高度近視，眼軸長度≥26mm，Emery晶狀體核分級Ⅱ～Ⅳ級，屈光度≥-6.00D；(2)淚液分泌試驗與淚膜破裂時間檢查結(jié)果正常，房角開放；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病者；(2)合并內(nèi)分泌疾病、感染性疾病或血液病者；(3)既往有眼部手術(shù)史或手術(shù)禁忌證明顯者。依據(jù)術(shù)后3mo最佳矯正視力情況，按照視功能損傷程度分級[8]，將其分為低視力組(最佳矯正視力<0.3)26例30眼，其中男14例16眼，女12例14眼，正常組(最佳矯正視力≥0.3)54例61眼，其中男25例31眼，女29例30眼。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法術(shù)前淚道沖洗2次，結(jié)膜囊沖洗3次。應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(國藥準(zhǔn)字H11021793)使術(shù)眼散瞳，經(jīng)4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20056587)表面麻醉后，于11 ∶ 00～12 ∶ 00位做3.0～3.5mm透明角膜緣切口，采用前房維持器連接灌注液持續(xù)維持前房壓，采用截囊針緩慢進行5.2mm左右的連續(xù)環(huán)形撕囊，應(yīng)用預(yù)劈核超聲乳化術(shù)在水分離與分層后將混濁的晶狀體核分割為若干塊，乳化成糜狀后，以灌注抽吸系統(tǒng)緩慢抽出晶狀體核，I/A清除殘余晶狀體皮質(zhì)，將角膜切口擴大至3.5mm，向前房與囊袋注入黏彈劑，必要時行后囊膜拋光，將人工晶狀體(度數(shù)應(yīng)用SRK-T公式計算，根據(jù)患者職業(yè)及日常生活習(xí)慣預(yù)留-1.00D及-3.00D近視)，經(jīng)專用推注器植入囊袋后再次抽吸)黏彈劑，調(diào)整人工晶狀體的位置以形成前房與水密切口，行妥布霉素地塞米松眼膏(國藥準(zhǔn)字09642H200)涂眼后以無菌敷料覆蓋。術(shù)后隨訪6～12mo。比較低視力組、正常組的臨床資料(性別、年齡、近視時間、眼軸長度、術(shù)前眼壓、角膜屈光度、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級、術(shù)前致盲性疾病、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等)，術(shù)前致盲性疾病包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、后鞏膜葡萄腫、黃斑變性等。

表1 手術(shù)前后患者BCVA變化眼(%)

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA比較及術(shù)后并發(fā)癥所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.293，P<0.001)，見表1。術(shù)后發(fā)生黃斑水腫8眼，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫落手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，至隨訪結(jié)束，出現(xiàn)5眼晶狀體后囊膜Ⅰ級(Odrich分級)混濁，面積不超過后囊一半，予以YAG激光治療后均可見眼底，未見角膜失代償、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2影響術(shù)后視力恢復(fù)的單因素分析低視力組年齡、近視時間、眼軸長度、術(shù)前眼壓、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級及合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、后鞏膜葡萄腫、黃斑變性、術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3影響術(shù)后視力恢復(fù)的多因素分析本研究以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量(按表3進行賦值)，以出現(xiàn)低視力作為因變量，進行多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，眼軸長度>30mm、術(shù)前眼壓≥21mmHg、角膜散光度≥1.30D、晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、術(shù)前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、合并黃斑變性為影響高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

3討論

高度近視合并白內(nèi)障為臨床常見復(fù)雜白內(nèi)障類型，該病具有發(fā)病早、進展遲緩、視網(wǎng)膜病變與玻璃體后脫落比例高等特點，且患者眼軸較長、晶狀體核硬、玻璃體液化，行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)仍有一定風(fēng)險[9-10]。

表2 影響術(shù)后視力恢復(fù)的單因素分析

因素類型低視力組(26例30眼)正常組(54例61眼)χ2/t/ZP性別(例,%)男14(54)25(46)0.4000.527女12(46)29(54)年齡( x±s,歲)61.35±6.2957.43±5.802.7550.007近視時間(眼,%)≥40a18(60)23(38)4.0380.044<40a12(40)38(62)眼軸長度(眼,%)>30mm20(67)21(34)8.4440.00426～30mm10(33)40(66)術(shù)前眼壓(眼,%)≥21mmHg19(63)18(30)9.5360.002<21mmHg11(37)43(70)角膜屈光度(眼,%)≥45D12(40)26(43)0.0570.811<45D18(60)35(57)角膜散光度(眼,%)≥1.30D19(63)17(28)10.5780.001<1.30D11(37)44(72)前囊口面積( x±s,mm2)24.57±2.5626.37±2.693.0480.003中央前房深度( x±s,mm)2.67±0.282.40±0.244.772<0.001晶狀體核分級Ⅱ級5(17)25(41)8.0910.004Ⅲ級10(33)22(36)Ⅳ級15(50)14(23)術(shù)前致盲性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變4(13)1(2)5.4040.020后鞏膜葡萄腫20(67)18(30)11.417<0.001黃斑變性5(17)2(3)5.0760.024手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后黃斑水腫6(20)2(3)4.5510.033視網(wǎng)膜脫落1(3)0-0.330晶狀體后囊膜Ⅰ級混濁4(13)1(2)-0.079

注：-:采用Fisher精確概率法。

表3 自變量賦值方法

因素賦值方法年齡(歲)實際值近視時間(a)≥40=1,<40=0眼軸長度(mm)>30=1,26～30=0術(shù)前眼壓(mmHg)≥21=1,<21=0角膜散光度(D)≥1.30=1,<1.30=0前囊口面積(mm2)實際值中央前房深度(mm)實際值晶狀體核分級Ⅱ級=0,Ⅲ級=1,Ⅳ級=2糖尿病視網(wǎng)膜病變有=1,無=0后鞏膜葡萄腫有=1,無=0黃斑變性有=1,無=0術(shù)后黃斑水腫有=1,無=0

本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后未見角膜失代償、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體移位等嚴(yán)重并發(fā)癥，這與王曉川等[11]的報道結(jié)果相似，表明采用超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視白內(nèi)障可有效改善患者視力。超聲乳化為基于白內(nèi)障現(xiàn)代囊外手術(shù)所發(fā)展而成的技術(shù)，在相對密閉的狀態(tài)下進行操作，有切口小、操作時間短、侵襲性小、術(shù)后愈合快、角膜散光小等特點，術(shù)中能維持前房穩(wěn)定，減少對前部組織的影響，促進術(shù)后視力恢復(fù)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生黃斑水腫8眼，1眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，至隨訪結(jié)束，出現(xiàn)5眼晶狀體后囊膜Ⅰ級(Odrich分級)混濁，但面積不超過后囊一半，黃斑水腫發(fā)生率9%(8/91)較上述王曉川等報道的術(shù)后1d黃斑水腫發(fā)生率為8.73%(20/229)略高，因此高度近視白內(nèi)障患者在超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后容易發(fā)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫落、晶狀體后囊膜混濁，出現(xiàn)黃斑水腫的原因可能是血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內(nèi)液體進入視網(wǎng)膜的速度超過視網(wǎng)膜的順應(yīng)性與血管間隙中液體的排出速度，導(dǎo)致液體呈囊樣聚集于視網(wǎng)膜外叢狀層與內(nèi)核層，從而引起黃斑水腫，應(yīng)定期檢查眼底，并預(yù)防視網(wǎng)膜脫落，此外手術(shù)動作應(yīng)輕柔，盡量減少損傷，積極控制術(shù)后高眼壓，減少黃斑水腫發(fā)生率。

本研究單因素分析結(jié)果表明年齡、近視時間、眼軸長度、術(shù)前眼壓、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級、術(shù)前合并致盲性疾病、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥均可能導(dǎo)致高度近視患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳，這在既往研究中未見報道。高度近視患者因眼軸增長而拉伸脈絡(luò)膜血管，導(dǎo)致鞏膜不斷拉長、玻璃體變性，使之變薄并產(chǎn)生退行性病變，引起眼后節(jié)特征性改變，此外高度近視多數(shù)合并較大散光度，且患者近視度數(shù)隨角膜散光度增加而增加，楊釗等[13]認(rèn)為，角膜散光度增大為引起術(shù)后矯正視力恢復(fù)不理想的原因，考慮是眼軸增長，且角膜散光度隨之增加，嚴(yán)重影響術(shù)后視功能所致。本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，眼軸長度>30mm、角膜散光度≥1.30D為高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力低下的原因，這與上述研究結(jié)論相符。超高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更明顯，易引起人工晶狀體傾斜角與術(shù)后前房深度發(fā)生改變[14]，而趙冰冰[15]認(rèn)為白內(nèi)障患者術(shù)前眼壓急劇升高可造成血-眼屏障功能破壞，繼而導(dǎo)致眼前節(jié)發(fā)生缺血，也會使虹膜發(fā)生缺血性變化，最終使前房滲出風(fēng)險增加。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前眼壓≥21mmHg是白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳的獨立危險因素，與上述觀點一致，這也提示在對高度近視白內(nèi)障患者行手術(shù)治療前應(yīng)有效控制眼壓水平。本研究也顯示，晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、合并黃斑變性是影響高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的獨立危險因素，這與既往胡金寶等[16]的研究結(jié)果一致。晶狀體核硬度越大需要更強的超聲能量，會延長超聲乳化操作時間，且超聲震蕩、能量灼傷、機械性損傷等理化因素也會引起眼內(nèi)微環(huán)境改變，繼而干擾視網(wǎng)膜與角膜內(nèi)皮，影響術(shù)后視力恢復(fù)，此外超聲乳化術(shù)中超聲能量損傷與前房涌動均可能導(dǎo)致眼壓不穩(wěn)定，使患者術(shù)后發(fā)生黃斑水腫，從而影響視力恢復(fù)[17]，因此晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、合并黃斑變性為導(dǎo)致術(shù)后視力低下的危險因素。術(shù)前糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血-房水障礙同正常人有所不同，而手術(shù)創(chuàng)傷會加重這種異常，導(dǎo)致血管通透性增加，炎性介質(zhì)釋放，加重炎性反應(yīng)，增加感染風(fēng)險，繼而影響視力恢復(fù)，To等[18]的調(diào)查顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樾g(shù)后3mo低視力與致盲的主要原因，占24.78%，本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變是術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素，這與上述論點一致。

表4 影響術(shù)后視力恢復(fù)的多因素分析

因素βSEWald χ2POR95%CI眼軸長度0.7460.2538.6940.0032.1091.284～3.462術(shù)前眼壓0.5920.11825.170<0.0011.8081.434～2.278角膜散光度0.4350.10616.841<0.0011.5451.255～1.902晶狀體核分級0.6410.15916.253<0.0011.8981.390～2.593合并糖尿病視網(wǎng)膜病變0.5770.2077.7700.0051.7811.187～2.672合并黃斑變性0.3590.10312.148<0.0011.4321.170～1.752

綜上所述，超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視白內(nèi)障有一定療效，但眼軸長度、術(shù)前眼壓、角膜散光度、晶狀體核分級、術(shù)前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、合并黃斑變性等仍是影響其術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素，在治療中需加以重視。