馬英慧，馬琳麗，楊 潔

0引言

青光眼是全球第二位致盲疾病[1]。原發(fā)性急性閉角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是我國最常見的青光眼類型[2]，致盲率高[3]，好發(fā)于40歲以上中老年人群。目前青光眼治療最常用的術(shù)式是小梁切除術(shù)。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后遠期易出現(xiàn)濾過通道瘢痕化使眼壓失控。青中年患者成纖維細胞更容易增生致外濾過通道形成瘢痕。絲裂霉素C(MMC) 或者5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)是臨床常用的抗瘢痕藥。由于MMC 藥物短缺,目前5-FU使用較多。本研究于小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU及可調(diào)節(jié)縫線治療中年P(guān)AACG急性發(fā)作，評價其療效及并發(fā)癥情況?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2016-10/2019-03于我院治療的PAACG急性發(fā)作患者60例60眼，年齡41～65(平均48.32±7.45)歲，其中男29例29眼，女31例31眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需小梁切除術(shù)的PAACG急性發(fā)作患者[4]；(2)所有受試者術(shù)前應(yīng)用抗青光眼藥物或/和前房穿刺控制眼壓，房角粘連的范圍均超過 180°。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部其他疾病、眼部其他手術(shù)、眼外傷病史?；颊唠S機分為縫線組(小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線)、5-FU組(小梁切除術(shù)中應(yīng)用5-FU)和聯(lián)合組(小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU和可調(diào)節(jié)縫線)，每組各20例20眼。三組患者間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2方法所有手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生完成。聯(lián)合組：表面麻醉及球周浸潤麻醉，結(jié)膜瓣以穹窿部為基底，做鞏膜瓣以角膜緣為基底3mm×3mm×3mm，約1/2鞏膜厚度，將6mm×8mm浸有5-FU的棉片置于鞏膜瓣后方Tenon囊下的鞏膜表面5min(盡量向后放置)，4mm×4mm棉片置于鞏膜瓣下5min，取走棉片后用100mL生理鹽水沖洗，前房穿刺，切除鞏膜瓣下的小梁組織1.0mm×2.0mm，周邊虹膜切除，用10-0尼龍縫線可調(diào)節(jié)縫合鞏膜瓣頂角2針(經(jīng)結(jié)膜)，平衡鹽溶液形成前房，間斷縫合球結(jié)膜。縫線組：不放置5-FU棉片,余手術(shù)步驟同聯(lián)合組。5-FU組：間斷固定縫合鞏膜瓣頂角2針，輕輕結(jié)扎縫線,余手術(shù)步驟同聯(lián)合組。

術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,每周減1次，維持1mo，據(jù)眼壓、濾過泡及前房情況予眼球按摩，必要時拆除可調(diào)節(jié)縫線或斷線。術(shù)后根據(jù)濾過泡情況，結(jié)膜下注射5-FU和/或針刺分離。隨訪6mo。評估生活質(zhì)量采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表(CLVQOL)[5]。CLVQOL由25個與視力下降相關(guān)的等距等級條目組成，各條目記分為0～5分，總分125分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)前后BCVA和視野比較三組患者術(shù)前BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.310，P=0.735)。術(shù)后1wk三組患者BCVA均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后1wk三組患者間BCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.358，P=0.701)。三組患者術(shù)前、術(shù)后6mo視野平均缺損值(MD)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.543，P=0.087；F=1.159，P=0.321)，各組患者術(shù)后6mo視野MD絕對值均較術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2三組患者手術(shù)前后眼壓比較三組患者手術(shù)前后不同時間點眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.231，P組間=0.008；F時間=0.986，P時間<0.01；F交互=0.558，P交互<0.01)。三組患者術(shù)后1wk，1、6mo眼壓均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6mo聯(lián)合組眼壓明顯低于縫線組和5-FU組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者術(shù)后輔助治療情況手術(shù)后需加用抗青光眼藥物者，聯(lián)合組2眼(10%)，縫線組11眼(55%)，5-FU組12眼(60%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.480,P=0.002)；采用χ2分割法進一步兩兩比較，重新規(guī)定檢驗水準(zhǔn)α=0.0125，聯(lián)合組需加用抗青光眼藥物的眼數(shù)明顯低于縫線組和5-FU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.497,P=0.006；χ2=10.989,P=0.002)，縫線組和5-FU組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.102,P=1.000)，見表3。

三組患者術(shù)前使用抗青光眼藥物數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.497，P=0.611)；術(shù)后三組患者使用抗青光眼藥物數(shù)量均較術(shù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,表3)；三組患者術(shù)后6mo使用抗青光眼藥物數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.778，P=0.012)，其中聯(lián)合組用藥種數(shù)明顯低于縫線組和5-FU組(t=-0.700,P=0.012;t=-0.750,P=0.008)；縫線組和5-FU組用藥種數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.050,P=0.854)，見表3。手術(shù)后三組患者均結(jié)膜下注射5-FU 1～2次，其中5-FU組1眼聯(lián)合針刺分離濾過泡治療1次。

2.4三組患者手術(shù)前后 CLVQOL得分情況三組患者術(shù)前CLVQOL得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.179，P=0.837)；三組患者術(shù)后6mo CLVQOL得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=124.673，P<0.01)，聯(lián)合組CLVQOL得分高于縫線組和5-FU組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組患者手術(shù)前后CLVQOL得分提高值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=34.835，P<0.01)，其中聯(lián)合組較縫線組和5-FU組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，縫線組和5-FU組提高值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者手術(shù)前CLVQOL得分和眼壓呈負相關(guān)(r=-0.387,P= 0.002)，術(shù)后6mo CLVQOL得分和眼壓呈負相關(guān)(r=-0.635,P<0.01)。

組別眼數(shù)BCVA術(shù)前術(shù)后1wktPMD(dB)術(shù)前術(shù)后1wktP聯(lián)合組201.02±0.100.32±0.11-14.847<0.0111.68±4.5610.96±5.211.6340.213縫線組201.00±0.090.33±0.10-14.809<0.0111.61±4.1210.85±3.241.7460.1985-FU組201.03±0.100.35±0.12-13.206<0.0111.54±4.2110.98±6.901.6810.143 F0.3100.3582.5431.159P0.7350.7010.0870.321

注：5-FU組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用5-FU；縫線組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線；聯(lián)合組：小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU和可調(diào)節(jié)縫線。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后6mo聯(lián)合組2049.90±4.7811.05±2.1611.80±1.4713.01±1.62縫線組2047.45±4.0611.55±2.0114.85±1.6615.65±1.355-FU組2049.25±3.3810.81±2.1815.05±1.6315.42±0.99

注：5-FU組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用5-FU；縫線組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線；聯(lián)合組：小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU和可調(diào)節(jié)縫線。

表3 三組患者術(shù)后需加用抗青光眼藥物眼數(shù)和手術(shù)前后抗青光眼藥物使用數(shù)量

組別眼數(shù)需加用抗青光眼藥物眼數(shù)(眼,%)抗青光眼藥物使用數(shù)量( x±s,種)術(shù)前術(shù)后6motP聯(lián)合組202(10)3.60±0.8830.20±0.01613.880<0.01縫線組2011(55)3.35±0.6710.90±0.0689.395<0.015-FU組2012(60)3.40±0.9400.95±0.04510.971<0.01 F/χ212.4800.4974.778P0.0020.6110.012

注：5-FU組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用5-FU；縫線組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線；聯(lián)合組：小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU和可調(diào)節(jié)縫線。

表4 三組患者手術(shù)前后 CLVQOL得分情況分)

注：5-FU組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用5-FU；縫線組：小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線；聯(lián)合組：小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU和可調(diào)節(jié)縫線。

2.5并發(fā)癥情況縫線組1眼拆可調(diào)節(jié)縫線后淺前房，繃帶加壓包扎1d后恢復(fù)。其余兩組患者未發(fā)生淺前房等并發(fā)癥。

3討論

亞洲青光眼患者中閉角型青光眼占首位[6]。有研究對我國40歲以上自然人群閉角型青光眼的致盲率流調(diào)，結(jié)果顯示總致盲率高達38.3%[7]。40歲及以上中年人群PAACG的患病率較高[8]，中年人是社會人群的骨干力量。探討中年P(guān)AACG患者的手術(shù)療效，保存有用視力，具有良好的社會效益，目前相關(guān)報道較少。

小梁切除術(shù)[9]始于20世紀(jì)60年代，是經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)。鞏膜瓣的大小、厚薄、光滑度、縫合的松緊、小梁口的尺寸及患者自身的修復(fù)機能均為小梁切除手術(shù)成功的影響因素。年輕患者的機體修復(fù)能力要強于年齡大的患者。有資料顯示，濾過術(shù)中應(yīng)用MMC的老年(>65歲)患者比年輕(43～65歲)患者淺前房的發(fā)生率高[10]，老齡患者結(jié)膜組織較薄修復(fù)機能弱為可能原因。而青中年患者容易發(fā)生成纖維細胞過度增生,瘢痕形成阻塞外濾過通道[11]。

本研究收集年齡41～65歲PAACG急性發(fā)作患者60例60眼，觀察該年齡段患者不同復(fù)合小梁切除術(shù)的療效，本研究中所有手術(shù)由一位接受良好手術(shù)操作培訓(xùn)的醫(yī)生完成，減少了手術(shù)醫(yī)生因素對術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。本研究小梁切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-FU及可調(diào)節(jié)縫線治療中年P(guān)AACG急性發(fā)作20眼，同時分別與單獨應(yīng)用5-FU或可調(diào)節(jié)縫線的同年齡段PAACG急性發(fā)作患者對比，我們發(fā)現(xiàn)三組患者術(shù)后視力較術(shù)前顯著提高，術(shù)前和術(shù)后1wk三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明對于PAACG急性發(fā)作患者小梁切除手術(shù)中應(yīng)用不同方法均能有效改善患者最佳矯正視力。國內(nèi)學(xué)者研究[12]顯示急性閉角型青光眼急性發(fā)作后存在視野損害。本研究觀察PAACG急性發(fā)作患者術(shù)前均有視野缺損，而至術(shù)后6mo視野缺損有減輕趨勢，與既往研究相近[13]。

通過連續(xù)動態(tài)觀察患者術(shù)前和術(shù)后眼壓，我們發(fā)現(xiàn)三組患者術(shù)后1wk，1、6mo眼壓均較術(shù)前降低，其中術(shù)后1wk三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、6mo聯(lián)合組眼壓明顯低于縫線組和5-FU組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組術(shù)后需加用抗青光眼藥物的眼數(shù)及使用抗青光眼藥物數(shù)量明顯低于縫線組和5-FU組。手術(shù)創(chuàng)傷致促成纖維細胞增生、瘢痕形成的細胞因子的表達，血漿纖維蛋白滲出凝結(jié)阻塞濾過道[14]，均是濾過性手術(shù)失敗的可能原因。5-FU含氟嘧啶類似物，通過結(jié)合脫氧胸苷酸合成酶干擾細胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的正常轉(zhuǎn)錄與翻譯，從而非特異性地抑制增殖期成纖維細胞[15]，在青光眼濾過術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用可以較安全的提高手術(shù)成功率[16]。但既往文獻對患者的選擇、藥物的應(yīng)用、隨訪的時間等不盡相同。動物實驗研究表明鞏膜傷口1wk內(nèi)完全被增生的纖維組織充填，傷后2wk瘢痕組織基本形成[17]，所以青光眼濾過術(shù)后2wk內(nèi)需連續(xù)多次結(jié)膜下注射5-FU[18]。小梁切除術(shù)中使用可調(diào)節(jié)縫線術(shù)后早期可牢固縫合鞏膜瓣，規(guī)避淺前房，術(shù)后觀察眼壓和前房，必要時拆可調(diào)鞏膜縫線控制眼壓維護濾過泡。本研究中受試患者均術(shù)后1～3wk拆除可調(diào)節(jié)縫線,僅縫線組1眼拆線后淺前房，保守治療后恢復(fù)，未發(fā)生惡性青光眼等嚴重并發(fā)癥。

本研究調(diào)查患者在術(shù)前與術(shù)后6mo的生活質(zhì)量，我們發(fā)現(xiàn)三組患者術(shù)后6mo CLVQOL得分均較術(shù)前增高，提示PAACG急性發(fā)作影響患者生活質(zhì)量，小梁切除術(shù)后眼壓控制提高了患者生活質(zhì)量。術(shù)后6mo聯(lián)合組CLVQOL得分以及手術(shù)前后CLVQOL得分提高值均高于縫線組和5-FU組，表明小梁切除術(shù)中二者的聯(lián)合應(yīng)用對中年P(guān)AACG急性發(fā)作患者生活質(zhì)量的提高具有顯著作用。我們對所有患者CLVQOL得分和眼壓進行了相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者CLVQOL得分和眼壓均呈負相關(guān)。

綜上所述，5-FU及可調(diào)節(jié)縫線在小梁切除術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用對中年P(guān)AACG急性發(fā)作患者療效顯著，提高患者的視功能相關(guān)生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，尚需要大數(shù)據(jù)來驗證，另外術(shù)后的遠期療效及可能的風(fēng)險有待進一步觀察及探討。