魏 科，李永蓉，王志敏

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是嚴(yán)重威脅視功能的眼底病變，隨著人均壽命的延長及人民生活水平的不斷改善，我國糖尿病患病率由1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，已成為全球糖尿病患者人口最多的國家[2]。DR是糖尿病常見并發(fā)癥之一[3]，我國DR患者占糖尿病患者的21.87%[4]，DR成為目前工作年齡人群第一位致盲性眼病。DR的早期干預(yù)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸影響頗大。目前DR的診斷主要依賴于眼底攝片及眼底造影等影像學(xué)方法[5]，基層普查存在難度，尋找一些較為簡便經(jīng)濟(jì)的篩查指標(biāo)具有一定臨床價(jià)值。

表1 兩組患者基本資料的比較

基本資料NDR組(n=169)DR組(n=112)t/χ2/UP男/女(例)105/6463/490.9690.325年齡[M(P25,P75),歲]54(25,62)57(50,66)7258.5000.001高血壓(例)68531.3790.240糖尿病病程[M(P25,P75),a]5.00 (1.00,10.00)10.00(4.25,13.00)6321.500<0.001BMI( x±s,kg/m2)25.22±3.9724.95±3.480.5740.566FBG[M(P25,P75),mmol/L]8.71(6.54,10.95)7.98(6.65,10.30)8755.0000.288HbA1c[M(P25,P75),%]8.90(7.40,10.70)8.65(7.43,10.98)9404.0000.928TB[M(P25,P75),mmol/L]16.30(11.55,20.95)14.00(11.20,20.18)8701.5000.253TC[M(P25,P75),mmol/L]4.26(3.55,4.96)4.10(3.41,4.95)9155.5000.644TG[M(P25,P75),mmol/L]1.57(1.11,2.47)1.56(1.04,2.25)9219.9000.713BUN[M(P25,P75),mmol/L]5.02(4.24,5.97)5.36(4.43,6.55)8315.0000.085UACR[M(P25,P75),mg/g·Cr]4.10(2.40,10.65)14.20(4.70,70.23)5352.500<0.001

1對(duì)象和方法

1.2方法采集患者性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、尿微量白蛋白肌酐比值(urine microalbumin creatinine ratio，UACR)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽紅素(TB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血尿素(BUN)等資料。血液標(biāo)本采集時(shí)間為晨起空腹，尿液標(biāo)本采集時(shí)間為首次晨尿，所有標(biāo)本均送檢檢驗(yàn)中心并出具檢測(cè)結(jié)果。眼底攝片采用OPTOMED Smartscope PRO眼底照相機(jī)，拍攝以黃斑中心凹為中心的45°后極部彩色眼底像，根據(jù)ETDRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)DR進(jìn)行診斷，由2名眼科主治醫(yī)師分別進(jìn)行閱片和診斷，對(duì)于診斷存疑者交由第3名眼科副主任醫(yī)師進(jìn)行判讀。DR患者定義為至少1眼發(fā)生DR，非DR(NDR)患者定義為雙眼均未發(fā)生DR。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

變量βWaldsOR95%CIP糖尿病病程0.0615.1481.0631.008～1.1200.023UACR0.03616.1571.0371.019～1.056<0.001年齡0.0171.4711.0170.990～1.0440.225

表3 DR危險(xiǎn)因素ROC曲線特征參數(shù)

變量AUCP最佳臨界值敏感度特異性約登指數(shù)糖尿病病程0.666<0.00110.50.420.840.26UACR0.717<0.00110.150.600.750.34

2結(jié)果

2.1基本資料根據(jù)眼底檢查結(jié)果，本研究納入的281例患者中，檢出DR患者112例(39.9%，DR組)，NDR患者169例(60.1%，NDR組)，兩組患者年齡、糖尿病病程、UACR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2二元Logistic回歸分析DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素將糖尿病病程、年齡、UACR作為自變量納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程及UACR為DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果滿意(χ2=5.981，df=8，P=0.649)。

2.3危險(xiǎn)因素ROC曲線分析繪制危險(xiǎn)因素ROC曲線，見圖1。計(jì)算曲線特征參數(shù)，見表3。DR危險(xiǎn)因素的最佳臨界值為糖尿病病程10.5a，UACR為10.15mg/g·Cr。

3討論

糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)通過激活多元醇通路、氨基己糖通路等代謝途徑，介導(dǎo)氧化應(yīng)激，對(duì)包括視網(wǎng)膜在內(nèi)富含外周血管的組織造成損傷[7-8]，同時(shí)糖化后的血紅蛋白攜氧能力下降，導(dǎo)致末梢組織缺氧，也可引起外周組織受損[9]。腎小球富含毛細(xì)血管，可作為觀測(cè)外周毛細(xì)血管系統(tǒng)損害程度的窗口之一，臨床上常選取微量蛋白尿?yàn)閮?nèi)皮系統(tǒng)損傷標(biāo)志物[10-11]，UACR是尿微量白蛋白與尿肌酐的比值，選取UACR評(píng)估腎功能可避免單一指標(biāo)觀測(cè)的片面性。研究證實(shí)，UACR與24h尿微量白蛋白間具有很好的相關(guān)性[12-13]，且因其便于取材，UACR已廣泛用于糖尿病患者腎功能的評(píng)估及心血管類疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[14-17]。視網(wǎng)膜同為富含外周微血管系統(tǒng)的組織，有學(xué)者報(bào)道，糖尿病患者中，腎臟病變與DR高度相關(guān)[3，18-21]。Boelter等[22]對(duì)巴西地區(qū)1 214名2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿是2型糖尿病患者DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王養(yǎng)忠等[23]對(duì)295例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，DR患者與NDR患者間UACR存在顯著差異。李梅芳等[24]對(duì)上海地區(qū)595例2型糖尿病患者的橫斷面研究結(jié)果表明，即使修正糖尿病病程等因素后，UACR與DR發(fā)生仍顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，UACR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外類似研究結(jié)果一致，根據(jù)ROC曲線，本研究將UACR臨界點(diǎn)定義在10.15mg/g·Cr，當(dāng)糖尿病患者UACR維持在較高狀態(tài)時(shí)，應(yīng)關(guān)注視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)，警惕DR發(fā)生。

圖1危險(xiǎn)因素ROC曲線。

糖尿病病程是目前較為公認(rèn)的DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]，高血糖狀態(tài)對(duì)于靶器官的損害是一個(gè)不斷累積的過程，糖尿病病程越長，意味著風(fēng)險(xiǎn)暴露時(shí)間越長，DR發(fā)生率越高。段春文等[26]通過回顧性分析2型糖尿病患者753例，將糖尿病病程≥4.5a作為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)糖尿病病程為DR風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素，糖尿病病程≥10.5a為DR發(fā)生的高危因素，樣本量及患者不同的文化程度、生活習(xí)慣和醫(yī)療依從性等可能引起細(xì)節(jié)差異，尚需進(jìn)一步研究。

本研究未發(fā)現(xiàn)HbA1c、高血壓史等與DR發(fā)生存在顯著相關(guān)，與國內(nèi)外部分相似研究存在一定差異，分析原因可能包括：(1)本研究樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定程度的偏差；(2)DR病因復(fù)雜，部分指標(biāo)與DR的相關(guān)性可能需要進(jìn)一步研究，如HbA1c為最近8～12wk平均血糖水平的評(píng)估指標(biāo)[27]，有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道HbA1c只能部分解釋糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，單純控制HbA1c不能有效降低糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28-29]；糖尿病心血管并發(fā)癥防控研究(ACCORD)發(fā)現(xiàn)控制收縮壓在DR防控方面并無顯著作用[30]，英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)指出嚴(yán)格控制血壓并不能完全阻止DR[31]。

本研究結(jié)果提示UACR及糖尿病病程為DR風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素，對(duì)于DR患者的篩查及病情監(jiān)控具有一定參考價(jià)值。但本研究仍存在不足之處：(1)本研究為回顧性研究，樣本量較小且有地域限制，若能設(shè)計(jì)多中心及前瞻性研究，所得結(jié)果將更加可靠；(2)本研究中自變量類別較少，尚可能存在其它與DR顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素未被發(fā)現(xiàn)；(3)受設(shè)備條件及實(shí)際操作等因素影響，本研究主要依賴醫(yī)師通過眼底攝片判斷DR，對(duì)于部分只存在少量微血管瘤的輕度DR患者可能漏診，今后需進(jìn)一步完善。

3劉家燕, 樊映川. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2015; 2: 137-138, 139