向璐冰

摘 要 依照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了醫(yī)用耗材加成，高值醫(yī)用耗材按采購(gòu)價(jià)銷售。對(duì)此，醫(yī)院為順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，必須資源整合，優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，控制醫(yī)用耗材的支出，從而有效的降級(jí)醫(yī)院成本，提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和社會(huì)效益。本文對(duì)全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理的必要性進(jìn)行闡述，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞 醫(yī)用耗材 成本核算 精細(xì)化管理

醫(yī)院全成本核算體系的建立是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然要求。在取消藥品、耗材加成，財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重不足的同時(shí)，隨著民營(yíng)醫(yī)院的迅速發(fā)展，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，成本的精細(xì)化管理顯得尤為重要，公立醫(yī)院應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)成本核算而規(guī)范流程，降低成本，實(shí)現(xiàn)良性平穩(wěn)運(yùn)行。醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本比重一直較高，并且有持續(xù)增高的趨勢(shì)。所以合理的控制醫(yī)用耗材特別是高值耗材的支出，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。本文將以山西省長(zhǎng)治市某綜合性三甲醫(yī)院為樣本，對(duì)其HIS及財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探究公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本控制所面臨的問(wèn)題及對(duì)策和建議。

一、全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理的必要性

2017—2019年樣本醫(yī)院的百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱：耗占比）分別為23.75元、28.41元、30.97元。按照公立醫(yī)院改革的目標(biāo)要求，樣本醫(yī)院雖然對(duì)衛(wèi)生材料的采購(gòu)與使用進(jìn)行了專項(xiàng)治理，且力度在不斷加大，但衛(wèi)材消耗控制的實(shí)際效果極不理想，呈現(xiàn)了逆行的不利態(tài)勢(shì)，離公立醫(yī)院改革的控制目標(biāo)20元以下尚有較大的差距。

由以上數(shù)據(jù)可以看出衛(wèi)材費(fèi)一直占醫(yī)院成本比重較高，且呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，一方面是因?yàn)闀r(shí)代的不斷進(jìn)步，新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)使得醫(yī)院高值耗材的消耗增大。另一方面，是分級(jí)診療的結(jié)果，三甲醫(yī)院面對(duì)的是難度大、耗材使用量高的病患，所以醫(yī)用耗材用量出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。隨著醫(yī)療體制的改革，為增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2020年7月31日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確要求取消醫(yī)用耗材加成;2019年12月16日，山西省醫(yī)保局公布《關(guān)于全省取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作的通知》，要求自2020年1月1日起，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消醫(yī)用耗材加成。繼取消藥品加成，取消耗材加成是公立醫(yī)院面臨的又一重大挑戰(zhàn)，為避免更多的政策性虧損，公立醫(yī)院應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)藥耗材精細(xì)化管理的重要性，節(jié)約成本，避免不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的良性循環(huán)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問(wèn)題

（一）成本意識(shí)薄弱，相關(guān)人員知識(shí)儲(chǔ)備不足

一直以來(lái)，公立醫(yī)院的工作人員都習(xí)慣于從前的粗放型管理模式，醫(yī)療意識(shí)較強(qiáng)，但管理意識(shí)薄弱，成本意識(shí)全無(wú)，使得醫(yī)院在初始建立成本精細(xì)化管理模式的時(shí)候困難重重，再加上責(zé)任劃分不明確，各科室人員參與管理的積極性低，醫(yī)院耗材的成本管控效果不理想。首先，樣本醫(yī)院的各科室常出現(xiàn)耗占比忽高忽低、毫無(wú)規(guī)律的變化，即科室沒(méi)有根據(jù)實(shí)際情況來(lái)領(lǐng)取所需的耗材，只根據(jù)經(jīng)驗(yàn)粗略估計(jì)，常出現(xiàn)本月不足，下月囤積或科室之間相互借用的情況。因此為醫(yī)院的管理加大了難度，造成了負(fù)面影響。同時(shí)，一級(jí)庫(kù)和科室二級(jí)庫(kù)的醫(yī)用耗材管理人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)不夠深、不夠透、不夠全面，核算和管理工作的復(fù)雜程度需要高素質(zhì)人員來(lái)完成，一般工作人員難以適應(yīng)，繼而造成管理不善，出現(xiàn)浪費(fèi)、損壞、丟失等的現(xiàn)象。

（二）與預(yù)算相脫節(jié)，缺少相關(guān)監(jiān)督機(jī)制

第一，多數(shù)公立醫(yī)院在醫(yī)用耗材成本管理時(shí)對(duì)全程管控是嚴(yán)重不足的，僅在月底科室領(lǐng)用后進(jìn)行核算的方式對(duì)耗材的成本加以控制，滯后性較大，精細(xì)化管理應(yīng)當(dāng)對(duì)耗材從計(jì)劃到消耗的每一個(gè)細(xì)節(jié)都嚴(yán)格把控，細(xì)致管理，才能使得醫(yī)院資產(chǎn)使用效益最大化，提升醫(yī)療水平。

第二，在醫(yī)用耗材的預(yù)算執(zhí)行方面，“兩張皮”的問(wèn)題依然存在，沒(méi)用充分利用預(yù)算的計(jì)劃性優(yōu)勢(shì)來(lái)對(duì)醫(yī)用耗材的消耗進(jìn)行把控，控制存量，避免積壓和浪費(fèi)。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的管控一直傾向于依賴財(cái)務(wù)核算管控，而財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)用耗材的了解不足導(dǎo)致了在耗材領(lǐng)用時(shí)較隨意，缺少預(yù)算的約束。

第三，公立醫(yī)院缺少對(duì)醫(yī)用耗材的全面、系統(tǒng)、專一的管理制度，只有將醫(yī)用耗材從發(fā)生到消耗的全流程中每個(gè)細(xì)節(jié)都明確規(guī)范的制度，才能形成高效、有序的管理機(jī)制。如果無(wú)法做到全面的制度體系，將會(huì)造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，從而無(wú)法有效地對(duì)醫(yī)院耗材實(shí)施精細(xì)化管理，如：計(jì)劃采購(gòu)不專業(yè)、不嚴(yán)格會(huì)造成采購(gòu)成本增加;倉(cāng)促管理不到位會(huì)造成不必要的損失和浪費(fèi);各科室的使用不規(guī)范會(huì)造成無(wú)端的浪費(fèi)，這些現(xiàn)象都使得醫(yī)用耗材的使用出現(xiàn)了大量問(wèn)題。

（三）信息系統(tǒng)落后，各部門間銜接混亂

第一，多數(shù)公立醫(yī)院都會(huì)面臨多系統(tǒng)并行的管理困境，雖然醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)已經(jīng)建立，但多系統(tǒng)并行，能夠提供的數(shù)據(jù)非常單一，僅能提供醫(yī)用耗材的采購(gòu)及出、入庫(kù)等信息，并不能精準(zhǔn)的反映耗材的具體使用情況，甚至沒(méi)有與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)相連通，因此無(wú)法對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施精準(zhǔn)管理。

第二，隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代管理多依托于大數(shù)據(jù)的時(shí)代，而信息系統(tǒng)的落后將導(dǎo)致個(gè)部門間所掌握的信息不對(duì)等，造成管理混沌。各部門各自為營(yíng)，數(shù)據(jù)無(wú)法對(duì)接，各流程對(duì)接不緊密，使得賬務(wù)混亂，誤導(dǎo)醫(yī)院對(duì)耗材的精細(xì)化管理決策，更無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，信息反饋嚴(yán)重滯后。

第三，信息化建設(shè)的不健全還會(huì)給醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)、績(jī)效部門的工作造成影響，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)用耗材購(gòu)進(jìn)及消耗情況，就無(wú)法給出正確、及時(shí)、有效的管理意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)對(duì)高值耗材的管理也缺乏有效的信息，現(xiàn)在多講究高值耗材零庫(kù)存的管理模式，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)支持，無(wú)法真正做到高值耗材零庫(kù)存，會(huì)造成資產(chǎn)閑置或短缺，資源浪費(fèi)或影響收入。

三、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制精細(xì)化的對(duì)策建議

（一）樹立成本意識(shí)，提升職工專業(yè)素質(zhì)

第一，全成本管理需要全院上下一心，全院參與，由上至下，由始至終，是醫(yī)院內(nèi)部每一個(gè)人共同努力的結(jié)果，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，就會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。首先，要由領(lǐng)導(dǎo)牽頭，把控大局，才能在耗材的成本控制上見(jiàn)成效，避免政策流于形式。其次，明確職責(zé)，鼓勵(lì)全院職工參與，充分調(diào)動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)工作人員的積極性與管理意識(shí)，使全院所有的職工都充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)用耗材成本控制的重要性，提升全院職工參與感與責(zé)任感。只有每個(gè)人員都有了成本意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，才能深入開展醫(yī)用耗材成本管理的工作，才能使工作落實(shí)到實(shí)處。

第二，培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)人員，鼓勵(lì)職工積極上進(jìn)。重要崗位管理人員必須不斷拓展專業(yè)知識(shí)，提升專業(yè)素養(yǎng)，掌握科學(xué)發(fā)展的前端管理知識(shí)?？梢砸雴尾》N耗材管理模式，嚴(yán)格遵循臨床路徑基本診治規(guī)范，將醫(yī)用耗材管控細(xì)化到具體科室、具體病種，精細(xì)化規(guī)范找每一步診治的用量標(biāo)準(zhǔn)，避免積壓，減少不合理的損耗，降低耗材使用比例，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。引入單病種的管理模式不僅可以優(yōu)化醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能節(jié)約醫(yī)用耗材的用量，提升醫(yī)療安全性。

（二）建立健全的評(píng)估體系，與預(yù)算和績(jī)效掛鉤

第一，建立全面的內(nèi)部控制體系。將醫(yī)用耗材的計(jì)劃采購(gòu)、保存領(lǐng)用及核算的每一步細(xì)節(jié)都做詳細(xì)的分析和規(guī)定，應(yīng)用分析報(bào)告和分析數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析，給予管理者有價(jià)值的參考意見(jiàn)。

第二，針對(duì)重點(diǎn)高耗占比室進(jìn)行專項(xiàng)治理。對(duì)介入醫(yī)學(xué)科、骨科、心血管內(nèi)科、手術(shù)室等高耗占比科室進(jìn)行定向分析與重點(diǎn)管理。制定科學(xué)、合理且適合不同科室的針對(duì)性的量化指標(biāo)，探索高耗占比與低耗占比科室醫(yī)用耗材的最優(yōu)分配方案，才能避免醫(yī)生誘導(dǎo)患者的非理性行為，提升公立醫(yī)院的社會(huì)效益。

第三，實(shí)行預(yù)算控制，完善與績(jī)效掛鉤的考核制度。追究醫(yī)用耗材消耗的預(yù)算編制流程，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，定期反饋耗材消耗預(yù)算執(zhí)行情況，監(jiān)督各科室甚至到每個(gè)醫(yī)生、每個(gè)病人的耗材使用情況，積極采取管理措施，與個(gè)人的績(jī)效掛鉤，體現(xiàn)獎(jiǎng)懲。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行盤點(diǎn)制度，及時(shí)修正庫(kù)存數(shù)據(jù)，并追究個(gè)人責(zé)任，將結(jié)果體現(xiàn)在績(jī)效中。

（三）提升信息化建設(shè)，與財(cái)務(wù)管理相結(jié)合

第一，建立兼具采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、領(lǐng)取、使用、和財(cái)務(wù)核算等功能的業(yè)財(cái)一體化信息系統(tǒng)，將個(gè)部門的信息數(shù)據(jù)整合到一個(gè)平臺(tái)上，為多部門協(xié)同合作提供技術(shù)支持，做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一，信息對(duì)等，及時(shí)更新，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性，使各個(gè)環(huán)節(jié)可以自然銜接，避免出現(xiàn)賬實(shí)不符、賬賬不符、信息滯后等的現(xiàn)象，精細(xì)化管理才可以滲透到每個(gè)細(xì)節(jié)。

第二，考查醫(yī)用耗材的SPD物流管理模式，即將耗材的加工、供應(yīng)、配送、使用整合由第三方實(shí)現(xiàn)的供應(yīng)模式，在本院的應(yīng)用及可行性，比較現(xiàn)有的醫(yī)用耗材管理成本和SPD模式下的醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈成本，選取最合適的方案來(lái)降低成本，減輕負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取做到高值耗材的零庫(kù)存，增強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率，提高醫(yī)院的流動(dòng)比率和速動(dòng)比率，才能將醫(yī)院有限的錢運(yùn)用于其他發(fā)展建設(shè)，增加資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，使得醫(yī)院的發(fā)展實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

第三，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)、績(jī)效部門要求信息的時(shí)效性及精準(zhǔn)性，只有清晰的數(shù)據(jù)鏈才能滿足其需求，使得審計(jì)部門給出建設(shè)性意見(jiàn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn);績(jī)效部門也可以正確把控導(dǎo)向，調(diào)整方案及獎(jiǎng)懲力度，達(dá)到管理的目的，否則對(duì)醫(yī)用耗材消耗這樣的科室共性問(wèn)題將無(wú)法采取措施，管理失去意義。

在不降低醫(yī)院職工福利待遇的前提下，醫(yī)用耗材的精準(zhǔn)化管理對(duì)醫(yī)院實(shí)施全成本核算意義重大，可以改善公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。隨著國(guó)家醫(yī)療體制的改革，醫(yī)保政策的完善，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理刻不容緩，應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外一流醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，大膽開創(chuàng)創(chuàng)新性研究，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。

（作者單位為長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院）

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