魏純玲 王念 蔣世雙

【摘要】

目的：探討肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)與ARDSnet法設(shè)置PEEP對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者的影響。方法：隨機(jī)將符合標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者分兩組，各16例，分別使用肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)（研究組）和ARDSnet法（對(duì)照組）設(shè)置PEEP，觀察兩組肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)與血流動(dòng)力學(xué)并分析差異。結(jié)果：兩組通氣前的指標(biāo)比較P>0.05，研究組通氣后的肺順應(yīng)性（48.86±6.73ml/cmH2O）、氧合指數(shù)（247.96±38.74mmHg）均高于對(duì)照組P<0.05，兩組通氣后的血流動(dòng)力學(xué)比較P>0.05。結(jié)論：重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者的PEEP設(shè)置中，運(yùn)用肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)的效果優(yōu)于ARDSnet法，可有效改善患者肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)，并不對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室;呼氣末正壓;急性呼吸窘迫綜合征

[Abstract]

Objective：To explore the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound and setting peep by ARDSnet on ARDS patients in intensive care unit. Methods：Patients with ARDS were randomly divided into two groups， 16 cases in each group. Peep was set up by using dynamic detection of pulmonary ultrasound （Study Group） and ARDSnet method （control group）. Pulmonary compliance， oxygenation index and hemodynamics were observed and analyzed. Results： The indexes of the two groups before ventilation were p > 0.05， the lung compliance （48.86 ± 6.73ml / cmH2O） and oxygenation index （247.96 ± 38.74mmhg） of the study group after ventilation were higher than those of the control group （P< 0.05）， and the hemodynamics of the two groups after ventilation were p> 0.05. Conclusion： the peep setting of ARDS patients in ICU， the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound is better than that of ARDSnet method， which can effectively improve the pulmonary compliance and oxygenation index of patients， and has no impact on hemodynamics.

[Key words] intensive care unit; positive end expiratory pressure; acute respiratory distress syndrome

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R493 ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）06-073-01

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ADRS）是一種病死率與致殘率極高的疾病，其臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重低氧血癥，患者通常要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣搶救治療。選擇適宜的呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）可改善頑固性低氧血癥，并促進(jìn)肺復(fù)張，但PEEP設(shè)置過(guò)高或過(guò)低都會(huì)造成肺損傷加重。故本研究對(duì)肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)[1]與ARDS協(xié)作組（ARDSnet）[2]推薦意見(jiàn)兩種方法設(shè)置PEEP進(jìn)行了對(duì)比研究，旨在進(jìn)一步改善重癥監(jiān)護(hù)室ADRS患者的治療效果，報(bào)道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室2018年1月至2019年6月收治的ARDS患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上及85周歲以下、預(yù)計(jì)機(jī)械通氣72h以上、診斷符合2012年ARDS柏林定義[3]、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為肺外器官功能障礙2個(gè)以上、氣胸、支氣管胸膜瘺、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、妊娠期。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)者依照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，研究組16例患者，對(duì)照組16例患者。男25例、女7例，年齡40-65（52.89±10.32）歲，病因?yàn)榉尾扛腥?7例、全身性感染+肺部感染5例，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)-APACHEⅡ（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system）17-28（22.73±5.21）分。比較兩組一般資料P>0.05，見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組：肺復(fù)張后應(yīng)用ARDS協(xié)作組（ARDSnet）設(shè)計(jì)的依據(jù)FiO2選擇PEEP值對(duì)照表設(shè)置PEEP。（1）FiO2為0.3，PEEP為5cmH2O;（2）FiO2為0.4，PEEP為5/8cmH2O;（3）FiO2為0.5，PEEP為8/10cmH2O;（4）FiO2為0.6，PEEP為10cmH2O;（5）FiO2為0.7，PEEP置為10/12/14cmH2O;（6）FiO2為0.8，PEEP為14cmH2O;（7）FiO2為0.9，PEEP為14/16/18cmH2O;（8）FiO2為1.0，PEEP為18/20/22/24cmH2O。

研究組：應(yīng)用肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)設(shè)置PEEP，使用儀器為美國(guó)Phillips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.0-4.0MHz。（1）兩側(cè)肺分區(qū)：胸部根據(jù)胸骨角平面、人體中軸平面分為4個(gè)區(qū)域（上、下、左、右），每一個(gè)胸部分區(qū)再根據(jù)腋前線、腋后線分為3個(gè)區(qū)域（前、中、后），共分為12個(gè)區(qū)域。在呼氣末對(duì)12個(gè)區(qū)域進(jìn)行肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)，觀察肺區(qū)是否存在積液、實(shí)變、間質(zhì)的改變。（2）患者取仰臥位，對(duì)前胸壁的4個(gè)區(qū)域進(jìn)行檢測(cè)。（3）患者保持仰臥位，前胸壁擴(kuò)展至側(cè)胸壁進(jìn)行檢測(cè)，從側(cè)胸壁檢測(cè)中層肺野。（4）患者同側(cè)身體抬高，檢測(cè)背部肺野。（5）計(jì)算超聲再氣化半定量評(píng)分：將肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)的影像表現(xiàn)分為正常通氣（N）、肺部通氣輕度減少（B1）、肺部通氣嚴(yán)重減少（B2）、肺實(shí)變征象（C）4種類(lèi)型。再氣化評(píng)分包括1分（B1-N;B2-B1;C-B2）、3分（B2-N;C-B1）、5分（C-N）。實(shí)變化評(píng)分包括5分（N-C）、3分（N-B2;B1-C）、1分（N-B1;B1-B2;B2-C）。（6）設(shè)置PEEP：肺復(fù)張的同時(shí)，進(jìn)行PEEP遞減，每5min降低2cmH2O，調(diào)整壓力控制水至潮氣量達(dá)到6ml/kg。連續(xù)2次超聲再氣化半定量評(píng)分突然增加30%以上，然后重新肺復(fù)張后將PEEP調(diào)至上一水平，此時(shí)為最佳維持PEEP。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察通氣前、后（72h）各項(xiàng)指標(biāo)，包括（1）。肺順應(yīng)性：潮氣量/（氣道平臺(tái)壓-氣道基礎(chǔ)壓），正常參考值為60-100ml/cmH2O。（2）氧合指數(shù)：脈氧分壓/吸入氧濃度，正常參考值為400-500mmHg。（3）血流動(dòng)力學(xué)：心率使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測(cè)量，正常參考值為60-100次/min;中心靜脈壓使用雙腔深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)量，正常參考值為5-10cmH2O;平均動(dòng)脈壓：（收縮壓+2×舒張壓）/3，正常參考值為70-105mmHg;心指數(shù)：（心率×每搏輸出量）/體表面積，正常參考值為2.6-4.2L/min/㎡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)情況

兩組通氣前比較P>0.05，研究組通氣后的肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表2。

2.2 患者血流動(dòng)力學(xué)情況 兩組通氣前、通氣后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較均為P>0.05，見(jiàn)表3。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室主要使用肺保護(hù)性通氣治療ARDS，即使用小潮氣量防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，并通過(guò)肺復(fù)張使塌陷肺泡開(kāi)放，在肺復(fù)張后設(shè)置最佳PEEP并維持，以避免再次出現(xiàn)肺泡塌陷。由此可見(jiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者的治療中，PEEP設(shè)置極其重要。

本研究對(duì)肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)與ARDSnet法設(shè)置PEEP進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示，通氣前兩組ARDS患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異，研究組通氣后的肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)較對(duì)照組顯著提高，且通氣后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差異，說(shuō)明相較于ARDSnet法設(shè)置PEEP，運(yùn)用肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)設(shè)置PEEP的效果更佳，可促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室ARDS患者肺變形能力增強(qiáng)，達(dá)到呼吸治療的目標(biāo)，并且不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能造成不良影響，這與研究報(bào)道一致[4]。提示設(shè)置最佳PEEP在減輕ARDS患者的肺損傷及維持肺復(fù)張效應(yīng)中具有關(guān)鍵性作用。原因分析，ARDSnet法是目前PEEP設(shè)置的常用方法，這種方法是依據(jù)FiO2選擇PEEP值對(duì)照表進(jìn)行PEEP設(shè)置，具有簡(jiǎn)單、快速等特點(diǎn)，但這種方法仍然存在局限，其僅適用于大部分ARDS患者的安全范圍PEEP設(shè)置，而不能全部適用于個(gè)體患者的病理生理狀態(tài)。肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)主要根據(jù)肺通氣的變化設(shè)置PEEP，ARDS患者的肺組織具有不均勻損傷并包含了未損傷的肺實(shí)變、胸腔積液、正常含氣量的肺組織與含水量增加的間質(zhì)綜合征，這些肺組織的改變可在肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)圖像中產(chǎn)生融合的B線、稀疏的B線等不同表現(xiàn)。因此，根據(jù)肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行超聲再氣化評(píng)分，可有效評(píng)估PEEP設(shè)置是否達(dá)到開(kāi)放塌陷肺泡的作用。與ARDSnet法設(shè)置PEEP相較，肺部超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)ARDS患者肺內(nèi)病變更加具有針對(duì)性，同時(shí)具有即時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。

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