文/段本松 編輯/青鳥

臨床上，我們常會(huì)碰到經(jīng)口進(jìn)食困難的患者，如氣管食管瘺、腦梗后遺癥等疾病的患者。這類患者就需要在腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中進(jìn)行選擇。

腸外營(yíng)養(yǎng)，即通過外周或中心靜脈補(bǔ)液，給予生存所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)等。外周靜脈營(yíng)養(yǎng)不能長(zhǎng)期使用，否則可引起靜脈炎、靜脈閉鎖等并發(fā)癥；中心靜脈營(yíng)養(yǎng)價(jià)格貴且并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)敗血癥等并發(fā)癥。因此，對(duì)于胃腸功能正常的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式給予營(yíng)養(yǎng)支持。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又包括鼻飼（nasogastric tube，NGT），如鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy，PEG）。鼻飼一般適用于預(yù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少于30天，且氣道反射完好的患者。對(duì)于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者（大于30天），推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)。

什么是PEG？

首次胃造瘺概念的提出可以追溯到1837年，但直到1876年，人類才成功進(jìn)行了首次胃造口術(shù)。1980年，高德雷爾（Gauderer）等人提出了當(dāng)今世界仍廣泛應(yīng)用的胃造口術(shù)式—經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)。

該方法是在胃壁打一個(gè)孔并連接一根飼管，通過飼管和營(yíng)養(yǎng)袋，可以將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液直接輸送到無法經(jīng)口飲食的患者胃中，然后經(jīng)胃腸道吸收。該方法與鼻腸喂養(yǎng)相比，PEG后患者無咽部及消化道的不適感，并能提高喂養(yǎng)效率，還可以減少并發(fā)癥（如吸入性肺炎、反流或潰瘍等）的發(fā)生。

該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，總體成功率在95%以上。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究在4年內(nèi)招募了210名患者，發(fā)現(xiàn)這些患者在接受PEG后，平均體重增加3.5千克，證明效果確切。因此，PEG已經(jīng)成為無法經(jīng)口進(jìn)食、需要中長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的首選，這些患者主要為因神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不能吞咽的患者，食道癌、頭頸部癌等上消化道梗阻不能進(jìn)食者也可考慮PEG，各種原因的氣管食管瘺患者也是該方案的受益者。

PEG的步驟？

目前，常見的PEG共有三種技術(shù)方式，即Ponsky-Gauderer拖出法（pull）、Sacks-Vine推入法（push）、Russell插入法（Introducer）。目前最常用的是插入法，采用的是塞爾丁格技術(shù)（Seldinge Techniqu），使用套管針經(jīng)過腹壁進(jìn)入胃腔，沿著一根導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張后，再將胃造口管置入胃腔。不管是哪種方法，它們的基本原理相似。

PEG大致步驟是：首先經(jīng)內(nèi)鏡向胃腔內(nèi)充氣，使胃壁與腹壁緊密相接，內(nèi)鏡直視下定穿刺位置；然后經(jīng)皮穿刺后，穿透腹壁向胃腔進(jìn)行套管針穿刺；再經(jīng)套管針內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔，內(nèi)鏡下將導(dǎo)絲由胃腔拉出至口外，體外經(jīng)導(dǎo)絲接胃造口管后再循導(dǎo)絲拉回到胃腔，固定于適當(dāng)位置。

PEG放置的注意事項(xiàng)？

PEG放置的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是固定裝置的造瘺管蘑菇頭與胃壁貼緊后應(yīng)該使造瘺管距腹壁1—2 cm。推薦這種相對(duì)寬松的固定位置，可以防止術(shù)后出現(xiàn)腹壁皮膚壓力性壞死，在動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)過因?yàn)榫o密的固定位置引起的術(shù)后并發(fā)癥。如果擔(dān)心出現(xiàn)瘺口滲漏，可以在造瘺后的前4天逐漸縮小造瘺管距腹壁距離，也可增加墊料。此外，PEG放置過程應(yīng)確保無菌操作，患者在放置造瘺管前一小時(shí)預(yù)防性使用靜脈抗生素，可降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

通常在造瘺手術(shù)后4小時(shí)就可以開始補(bǔ)液和藥物注射，但造瘺管注射飼養(yǎng)一般推薦在術(shù)后第2天正式開始。經(jīng)造瘺管飼養(yǎng)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液以液體或可溶解物為宜，并應(yīng)避免膨脹類食物。需要盡量保持造瘺管及配件和周圍皮膚的清潔。造瘺管使用前后，應(yīng)用至少20毫升清水沖洗，以防止堵塞。

目前，胃造口術(shù)在國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)沒有歐美國(guó)家普及。國(guó)內(nèi)患者更傾向于使用鼻飼長(zhǎng)達(dá)半年甚至更久，也不愿選擇胃造瘺。對(duì)于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，胃造口術(shù)比鼻胃管更適合輸送腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。另外，胃造口術(shù)不影響患者面部美觀，可減少患者負(fù)面心理影響，有利于患者更好地回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，PEG操作簡(jiǎn)便、安全、有效?；颊吣褪芰己?、適合長(zhǎng)期帶管生存，是符合適應(yīng)證的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的“安全快充方案”。