劉宇權(quán) 陳燕中 羅 榮 曾志文 廖億粦

(梅州市人民醫(yī)院麻醉一科 梅州 514000)

隨著社會老齡化的發(fā)展，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者逐漸增多。術(shù)后疼痛不利于患者早期功能鍛煉，且會增加并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。因此，探尋理想的麻醉方法為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。腰方肌阻滯(QLB)是一種新型的局部神經(jīng)阻滯方式，已在腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得成功應(yīng)用。研究表明[2]，QLB能夠?qū)12～L3神經(jīng)根產(chǎn)生穩(wěn)定阻滯作用，而該節(jié)段神經(jīng)所支配的范圍與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)區(qū)域基本重合。已有報道顯示[3～4]，QLB應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可起到較好的鎮(zhèn)痛效果，但目前相關(guān)的前瞻性、隨機(jī)對照研究尚少見。本研究擬通過觀察超聲引導(dǎo)QLB復(fù)合全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月～2019年1月在我院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～75歲；(2)體質(zhì)量45～80kg；(3)ASA分級屬于II級或III級；(4)凝血功能正常；(5)無局麻藥過敏史；(6)術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分不低于24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性疼痛病史者；(2)既往有阿片類藥物長期使用史者；(3)嚴(yán)重精神障礙者；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(5)伴血液系統(tǒng)疾病者；(6)穿刺部位存在感染者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者簡單隨機(jī)分組為對照組(n=30，行單純?nèi)砺樽?和觀察組(n=30，行超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合全身麻醉)。本研究征得倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究充分知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

入室后常規(guī)吸氧，建立外周靜脈通路，行血壓、心率、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等常規(guī)監(jiān)測，并于行橈動脈穿刺置管行動脈血壓連續(xù)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.04mg/kg、依托咪酯(國藥準(zhǔn)字H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.5～2.0mg/kg，舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5μg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20061298，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司) 0.1mg/kg。3min后行氣管插管，予以機(jī)械通氣，給予1%～2%七氟烷(國藥準(zhǔn)字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)持續(xù)吸入以維持麻醉，間斷追加丙泊酚1.0～2.0mg/kg，根據(jù)心率、血壓等情況對麻醉程度進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后予以昂丹司瓊(國藥準(zhǔn)字H10970180，北大醫(yī)藥股份有限公司)2mg靜脈注射以預(yù)防惡心嘔吐。

術(shù)后于超聲引導(dǎo)下行QLB，具體方法如下：采取健側(cè)臥位，局部常規(guī)消毒，采用GE公司Vivid-q型超聲儀，將低頻曲線探頭(4～8MHz)置于腋中線髂嵴與肋緣之間，向背側(cè)慢慢滑動，直到清晰腰方肌、腰大肌及豎脊肌，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，將22G穿刺針由背側(cè)往腹側(cè)刺入，待其到達(dá)腰方肌與腰大肌之間的筋膜時，先予以生理鹽水1～2ml以確認(rèn)針尖所處位置，然后觀察組予以0.375%羅哌卡因30ml注入，超聲可見腰大肌受局麻藥液作用出現(xiàn)下壓(圖1)。對照組則予以等體積生理鹽水注入。

圖1 QLB超聲圖像(箭頭所示為針尖位置，紅色區(qū)域為局麻藥液)

術(shù)畢將患者送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，兩組均接以自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，藥物配方及參數(shù)：舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)150μg+昂丹司瓊+生理鹽水稀釋到300ml，以4ml/h作為背景劑量，自控劑量為4.0 ml，鎖定20min，控制疼痛視覺模擬(VAS)評分≤3分。如VAS評分超過3分，則予以曲馬多100 mg肌注進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救；如患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，則予以甲氧氯普胺100mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6h、12h、24h、48h采用視覺模擬評分(VAS)法對患者靜息及運(yùn)動時疼痛情況進(jìn)行評定；于術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d采用MMSE對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定，術(shù)前MMSE評分相比術(shù)前基礎(chǔ)值降低≥1個標(biāo)準(zhǔn)差，即判定為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[5]。記錄患者術(shù)后12h、24h、48h舒芬太尼用量及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

組別性別(男/女,例)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)ASA分級(I/II級,例)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)觀察組(n=30)12/1866.89±5.4324.62±2.1711/19101.32±20.58215.68±28.62對照組(n=30)14/1667.32±14.8624.53±1.8913/17103.16±22.34221.84±25.68t/χ2值0.2710.1490.1710.2780.3320.877P值0.6020.8820.8650.5980.7410.384

2.2 術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分

與對照組相比，觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)靜息時及運(yùn)動時的VAS評分均明顯降低(P<0.05)，見表2。

狀態(tài)組別6h12h24h48h靜息時觀察組(n=30)1.42±0.34a1.64±0.41a1.92±0.38a1.82±0.51a對照組(n=30)1.66±0.451.87±0.362.15±0.422.09±0.47運(yùn)動時觀察組(n=30)3.17±0.94a4.15±1.26a5.16±1.35a3.92±1.31a對照組(n=30)3.74±1.218.14±1.478.62±1.656.58±1.89

注：靜息狀態(tài)：處理因素主效應(yīng)F=23.547，P<0.001；時間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=41.678，P<0.001；二者交互作用，F(xiàn)=33.687。運(yùn)動狀態(tài)：處理因素主效應(yīng)F=32.687，P<0.001；時間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=52.312，P<0.001；二者交互作用，F(xiàn)=41.569。a與對照組相比，P<0.05。

2.3 術(shù)后舒芬太尼用量及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率

觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)舒芬太尼用量均明顯少于對照組(P<0.05)，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后舒芬太尼用量及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

組別舒芬太尼用量(x±s,μg)術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率[例(%)]觀察組(n=30)25.74±2.3648.74±3.68106.59±12.375(16.67)對照組(n=30)40.55±6.7975.49±7.67136.87±15.4818(60.00)t/χ2值11.28417.2238.37011.915P值0.0000.0000.0000.001

2.4 不同時間點(diǎn)MMSE評分

兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1d時，兩組MMSE評分相比術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，但觀察組MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)；術(shù)后3d時，觀察組MMSE評分與術(shù)前1d對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但對照組MMSE評分仍明顯低于術(shù)前1d(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

組別術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d觀察組(n=30)27.25±1.2624.87±2.21a26.44±2.17對照組(n=30)27.44±1.1223.45±1.89a25.24±2.56at值0.6172.6751.958P值0.5390.0000.055

注：處理因素主效應(yīng)F=21.268，P<0.001；時間因素主效應(yīng)，F(xiàn)=32.141，P<0.001；二者交互作用，F(xiàn)=26.432，P<0.001；與同組術(shù)前1d相比，aP<0.05。

2.5 術(shù)后POCD發(fā)生情況

觀察組術(shù)后1d POCD發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后3d POCD發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較[n(%)]

組別術(shù)后1d術(shù)后3d觀察組(n=30)5(16.67)2(6.67)對照組(n=30)13(43.33)4(13.33)χ2值5.079-P值0.0240.671

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)

觀察組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況[n(%)]

組別惡心嘔吐頭昏尿潴留瘙癢觀察組(n=30)2(6.67)0(0.00)3(10.00)2(6.67)對照組(n=30)8(26.67)3(10.00)2(6.67)3(10.00)χ2值4.320---P值0.0380.2371.0001.000

3 討論

QLB是指于超聲下將局麻藥物注射至腰方肌所在部位，局部藥物在胸腰筋膜擴(kuò)散起到區(qū)域阻滯及鎮(zhèn)痛效果[6]。根據(jù)其入路方式不同，QLB可分為三種類型，其中腰方肌外側(cè)及腹橫筋膜交界入路者為QLB1，腰方肌與背闊肌之間入路者為QLB2，腰方肌前緣與腰大肌之間入路者為QLB3[7]。Carline等[8]通過在尸體上進(jìn)行QLB實驗發(fā)現(xiàn)，QLB1及QLB2擴(kuò)散范圍主要為腹橫筋膜阻滯所覆蓋的神經(jīng)，QLB3能夠擴(kuò)散到底L1～L3神經(jīng)根區(qū)域，并可抵達(dá)腰大肌和腰方肌，表明QLB3能夠獲得最大的阻滯平面。因此，本研究采取QLB3阻滯方式，聯(lián)合術(shù)后PCIA，以為患者提供穩(wěn)定持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究顯示，與單純?nèi)橄啾龋琎LB聯(lián)合全麻能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后舒芬太尼用量，改善認(rèn)知功能，并減少惡心嘔吐的發(fā)生。

QLB的作用機(jī)制目前仍不明確，有研究認(rèn)為該技術(shù)的解剖基礎(chǔ)和胸腰筋膜緊密關(guān)聯(lián)。胸腰筋膜包裹在背部肌肉周圍，由胸段延伸至腰段，且連接著胸內(nèi)筋膜。將局麻藥物由此間隙注入能夠取得T5～L2平面阻滯，局部皮膚感覺消失，推測局麻藥物可由此筋膜擴(kuò)散至椎旁[9]。因L1、L2出椎間孔形成腰叢前也會在胸腰筋膜和腹內(nèi)筋膜之間走行，于此處注入藥物能夠引起髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)阻滯，并可對L2分出來的股外側(cè)皮神經(jīng)等產(chǎn)生部分阻滯作用，故在腹部手術(shù)及髖部手術(shù)后應(yīng)用可取得良好鎮(zhèn)痛效果[10]。因QLB僅對部分股神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，故基本不影響股四頭肌，不會造成運(yùn)動障礙。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，QLB應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠為患者提供持續(xù)穩(wěn)定的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物用量，且不會對肌力產(chǎn)生明顯影響，故腰方肌應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中是安全有效的。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后多個時間點(diǎn)靜息及運(yùn)動狀態(tài)下的VAS評分均明顯低于對照組，且舒芬太尼用量明顯少于對照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率僅為16.67%(明顯低于對照組)，這表明超聲引導(dǎo)下QLB能夠提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，更好地滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。此外，觀察組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，這可能是因為QLB的應(yīng)用減少了阿片類藥物的用量引起的。

麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能息息相關(guān)，不同麻醉方式均可能影響POCD的發(fā)生[12～13]。減少阿片類藥物用量能夠減輕麻醉對患者認(rèn)知功能的影響，利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[14]。MMSE是評估認(rèn)知功能的可靠工具，有著重復(fù)性好、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[15]。本研究顯示，兩組術(shù)后1d的MMSE評分降低程度小于對照組，且觀察組POCD發(fā)生率明顯低于對照組，表明QLB阻滯聯(lián)合全身麻醉有助于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，減少POCD發(fā)生。

綜上所述，QLB聯(lián)合全身麻醉可為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物用量及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，且能夠改善認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生率，值得臨床關(guān)注。本研究存在不足，首先樣本量較小，其所得研究結(jié)果仍有待大樣本量的臨床試驗加以驗證；其次，未將QLB與其它區(qū)域神經(jīng)阻滯如髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對比分析，有待今后進(jìn)一步研究。