趙 飛 潘志銑 曾瑞坤 歐陽(yáng)秀梅 陳丕績(jī) 周巧云

(1.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院血透室 深圳 518000，2.深圳市龍崗區(qū)職業(yè)病防治中心公衛(wèi)科 深圳 518100；3.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 深圳 518000)

目前血液透析是治療終末期腎臟疾病患者最常用治療方式，其雖能有效代謝腎臟控制水鈉排泄功能，但無(wú)法替代其內(nèi)分泌功能，殘余腎功能是影響血透患者預(yù)后的重要因素，充分認(rèn)識(shí)其重要性，并予以相應(yīng)保護(hù)措施，是目前腎臟病學(xué)專家重點(diǎn)關(guān)注問題[1～3]。有學(xué)者提出，于血液透析治療中，殘余腎功能降低與機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)，而脫水量高、血壓不穩(wěn)均為殘余腎功能降低的相關(guān)危險(xiǎn)因素。但該觀點(diǎn)目前尚未得到臨床證實(shí)，故難以為臨床保護(hù)殘余腎功能提供有效指導(dǎo)[4～5]。鑒于此，本研究旨在分析血液透析患者殘余腎功能與血壓的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院血透室2017年8月～2019年2月行血液透析治療的65例患者臨床資料，納入條件：均經(jīng)血液透析治療；血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；無(wú)腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析；尿毒癥合并高血壓病或腎性高血壓，口服1～2種降壓藥。排除條件：惡性高血壓或高血壓腦病病史；嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能不全；急性腎功能衰竭；合并感染性疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)所有患者殘余腎功能有無(wú)情況分為有殘余腎功能組(21例)與無(wú)殘余腎功能組(44例)。有殘余腎功能組男13例，女8例；年齡49～63歲，平均年齡(56.46±3.45)歲；其中慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病6例，其他4例。無(wú)殘余腎功能組男31例，女13例；年齡49～64歲，平均年齡(56.57±3.53)歲；其中慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病8例，其他7例。分析兩組上述基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究有可對(duì)比性。本研究翻閱患者臨床資料均經(jīng)其或家屬同意。

1.2 方法

血液透析方法：應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S透析機(jī)和日機(jī)裝DBB-27透析機(jī)進(jìn)行透析治療，透析器選用威高公司生產(chǎn)的聚醚砜膜透析器(膜面積為1.8cm2)，血管通路為深靜脈導(dǎo)管或者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析液選用桶裝碳酸氫鹽(廣東白云山明興制藥有限公司)，肝素抗凝選用肝素或低分子肝素；透析血流量設(shè)定為200～250ml/min，透析液流量設(shè)定為500ml/min，透析液鈣濃度設(shè)定為1.5mmol/L，4h/次，每周2～3次。于上述透析方案透析3個(gè)月時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組血液透析1周內(nèi)平均收縮壓與平均舒張壓測(cè)定結(jié)果，并比較兩組平均收縮壓與舒張壓水平差異，分析血液透析患者殘余腎功能與血壓的相關(guān)性。于以上透析方案透析3個(gè)月時(shí)，取有尿患者清晨空腹肘靜脈血3ml，離心取血清后，應(yīng)用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化儀，以酶偶聯(lián)速率法測(cè)定血清尿素含量，并收集透析間期24h尿量，檢測(cè)尿尿素含量，以KDOQI 指南推薦以尿素清除率(Urea clearance rate，CLUREA)公式計(jì)算殘腎功能：CLUREA(ml/min)=[尿尿素(mg/dl)×尿量(ml)]/[尿量收集時(shí)間(min)×0.9×ure(mg/dl)]；并于血液透析半年后對(duì)其再次測(cè)定，若有尿患者尿量減少約100～500ml，即可判定為殘余腎功下降，比較殘余腎功能降低患者與殘余腎功能無(wú)變化者血壓水平差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平對(duì)比

有殘余腎功能組平均收縮壓、平均舒張壓水平均較無(wú)殘余腎功能組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n平均收縮壓平均舒張壓有殘余腎功能組21130.26±5.6478.46±6.27無(wú)殘余腎功能組44140.53±6.8490.56±6.94t-5.9736.774P-0.0000.000

2.2 線性回歸分析結(jié)果

將殘余腎功能作為因變量，將血壓水平作為自變量，進(jìn)行一般線性回歸分析檢驗(yàn)得到線性回歸方程：Y=31.775+0.577X1+0.566X2，結(jié)果顯示血液透析患者殘余腎功能與血壓水平息息相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 血液透析患者殘余腎功能與血壓水平的線性回歸分析結(jié)果

項(xiàng)目B標(biāo)準(zhǔn)誤差標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)tP95%CI常量31.7752.413-13.1680.00026.951～36.599平均收縮壓0.5770.0429.79313.7640.0000.493～0.660平均舒張壓0.5660.03910.39314.6080.0000.488～0.643

2.3 殘余腎功能無(wú)變化與殘余腎功能降低患者血壓水平對(duì)比

21例有殘余腎功能患者經(jīng)半年透析治療后，7例出現(xiàn)殘余腎功能降低；殘余腎功能降低患者平均收縮壓、平均舒張壓均較殘余腎功能無(wú)變化患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別n平均收縮壓平均舒張壓殘余腎功能無(wú)變化14130.33±5.7478.20±6.71殘余腎功能降低7136.57±6.5284.97±7.03t-2.2482.147P-0.0370.045

3 討論

血液透析是目前臨床治療急、慢性腎功能衰竭患者最常用手段之一，其通過將血液引流至體外，利用吸附、對(duì)流、超濾等原理，清除血液內(nèi)代謝物質(zhì)，以糾正機(jī)體水電解質(zhì)與酸堿平衡，代替腎功能[6～7]。殘余腎功能是指受損腎臟剩余部分功能，它對(duì)水電解質(zhì)排泄仍具有一定作用，并且能排出一些通過透析難以清除的中大分子物質(zhì)，對(duì)改善機(jī)體的體液平衡、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)，減少心血管事件的發(fā)生、延緩疾病進(jìn)展等方面起著不可替代的作用，因此積極保護(hù)殘余腎功能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，有殘余腎功能組平均收縮壓、平均舒張壓水平均較無(wú)殘余腎功能組低，經(jīng)透析治療半年后殘余腎功能降低患者平均收縮壓、平均舒張壓水平均較殘余腎功能患者高且經(jīng)一般線性回歸檢驗(yàn)分析得知，血液透析患者殘余腎功能與血壓水平息息相關(guān)。分析原因在于，殘余腎功能可維持血液透析患者容量平衡，控制細(xì)胞外液體容量，預(yù)防透析期間患者體質(zhì)量增加，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生率，且可提高機(jī)體水、鈉排出量，減少透析患者容量負(fù)荷，進(jìn)而利于血壓穩(wěn)定[9]。而無(wú)殘余腎功能患者，其機(jī)體水鈉排泄多依靠血液透析維持，故相較有殘余腎功能患者，其血壓水平更高。因此，為保護(hù)患者機(jī)體殘余腎功能，臨床行血液透析治療期間，需對(duì)患者定期進(jìn)行血壓檢測(cè)，并予以相應(yīng)干預(yù)措施，保持血壓處于平穩(wěn)狀態(tài)，延緩殘余腎功能降低，同時(shí)需予以相應(yīng)殘余腎功能保護(hù)治療措施，防止不良心血管事件發(fā)生。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，于血液透析治療期間逐步增加超濾量，可減少干體質(zhì)量，改善患者收縮壓與舒張壓，但若透析超濾量過大，易引發(fā)低血壓，促使殘余腎功能降低[10]。因此血液透析治療時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)增加透析量，切勿一次性增加較多，導(dǎo)致血壓不平穩(wěn)，同時(shí)需嚴(yán)格控制透析容量，保障治療效果。蔡旭東等[11]研究顯示，血糖水平較高是導(dǎo)致殘余腎功能降低的影響因素，因此臨床需觀察患者自身基礎(chǔ)疾病，并積極予以控制血壓、控制血糖等對(duì)癥治療，降低殘余腎功能下降速度。同時(shí)臨床需關(guān)注血液透析患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，予以一定優(yōu)化飲食蛋白質(zhì)，以提高患者機(jī)體抵抗力，防止殘余腎功能降低[12～13]。

綜上所述，血液透析患者殘余腎功能與血壓水平息息相關(guān)，臨床行血液透析治療時(shí)需采取有效控制血壓措施，以保護(hù)殘余腎功能。