呂小寧，李 濤

(1 義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科，三門峽 472300；2 黃河三門峽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，三門峽 472300)

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure，CHF)是由各種因素所致心肌結(jié)構(gòu)改變和收縮功能障礙而難以適應(yīng)機體組織代謝需要所引起的復(fù)雜的臨床綜合征，是大部分心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸[1-2]。成人心力衰竭患病率為1%～3%，并呈逐年上升趨勢，在病情發(fā)展的任何階段患者均可能猝死[3]，且男性死亡率明顯高于女性，其原因被證實與性激素有關(guān)[4]。目前美托洛爾、重組人腦利鈉肽均被用于CHF的臨床治療，并取得一定療效，但兩者的治療方案對男性CHF患者的性激素水平會產(chǎn)生何影響未見報道。因此，本研究通過選取2017年12月～2019年5月我院收治的80例男性CHF患者作為研究對象，旨在探討不同治療方案對男性CHF患者性激素水平的影響，為臨床制定合理的治療方案提供選擇依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年5月我院收治的男性CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① CHF符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。③ 年齡≥18歲，臨床資料完整。④ 無精神病史，能配合治療。⑤ 患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急性心力衰竭。② 合并嚴(yán)重肝、腎疾病。③ 近期1個月內(nèi)曾接受過相似藥物治療。④ 合并惡性腫瘤。⑤ 未受控制的嚴(yán)重感染。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實施。最終納入研究的患者共80例，按照就診順序單雙號分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。

1.2 方法

對照組患者予以強心、利尿、擴血管以及吸氧等常規(guī)治療，同時口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20140780，規(guī)格：47.5 mg×7片)，起始劑量為6.25 mg，每天2～3次，視病情可增加6.25～12.5 mg，每天2～3次。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上予以重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg)負(fù)荷劑量1.5 μg/kg靜脈推注后，再以0.0075～0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入48 h。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，由研究者視具體狀況調(diào)整用量或者停用、退出等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

取患者清晨空腹外周血5 ml，3000 r/min離心15 min，取上清液檢測相關(guān)性激素。采用化學(xué)發(fā)光法檢測雌二醇(E2)、睪酮(T)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒(日本東曹AIA有限公司)說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 性激素

觀察組患者治療后的血清E2水平較治療前降低，且低于對照組(P<0.05)；觀察組患者治療后的血清T水平較治療前升高，且高于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

組別 例數(shù)T(ng/ml)E2(pg/ml)治療前治療后治療前治療后對照組405.60±1.557.01±2.1042.45±11.2037.44±10.08觀察組405.38±1.429.20±2.88ab43.04±11.4031.22±9.60abt值0.6623.8860.2342.826P值0.510<0.0010.8160.006

與治療前比較，a：P<0.05；與對照組相比，b:P<0.05

3 討論

T對CHF的影響主要有[6-7]：① T有擴張血管作用，減少外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量。② 調(diào)控免疫應(yīng)答，T可降低TNF-α及IL-1等炎癥因子水平，升高IL-10水平。過高的雌激素水平可能加劇CHF[8-9]：① 血清E2水平上調(diào)，可直接作用于冠狀動脈平滑肌或者通過腎上腺素系統(tǒng)及前列腺環(huán)素系統(tǒng)來增加冠狀動脈張力，進(jìn)而促進(jìn)冠狀動脈痙攣。② 血清E2水平上調(diào)可抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，進(jìn)而增加血栓風(fēng)險。③ 血清E2水平上調(diào)，可抑制兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，延緩兒茶酚胺的降解，而循環(huán)中兒茶酚胺水平的升高對心肌有毒性作用。④ 過高的血清E2水平，使體液向組織間隙轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致醛固酮分泌而促進(jìn)腎小管對水和鈉的重吸收，進(jìn)一步惡化水和鈉潴留，加劇CHF。激素代謝受損是CHF患者病理生理特征的重要部分，在心力衰竭狀態(tài)下，男性性激素減少尤為明顯，循環(huán)性男性性激素水平下降與心率變異性降低及壓力反射敏感性減退之間存在關(guān)聯(lián)[10]。有報道指出，T缺乏與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]。男性CHF患者中，血清T水平明顯下降，而E2水平則顯著上升[12]。其原因為[13-15]：在CHF發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ通過抑制Leydig細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶，阻斷了基礎(chǔ)和促性腺激素導(dǎo)致的T生成。同時，包括交感腎上腺素能系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及精氨酸加壓素非滲透性釋放系統(tǒng)等循環(huán)內(nèi)分泌和心臟等器官組織自分泌與旁分泌激活，引發(fā)異源性雌激素被連鎖激活。此外，雌激素與雄激素的生物學(xué)效應(yīng)之間具有拮抗關(guān)系，CHF患者下丘腦-垂體-性腺軸功能受損，T向E2外周轉(zhuǎn)化率顯著升高，促使T水平下降。

重組人腦利鈉肽為臨床治療CHF的常用藥物，具有一定效果，但重組人腦利鈉肽對患者性激素水平有何影響的相關(guān)研究仍較欠缺。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的血清E2水平較治療前降低，且低于對照組；觀察組患者治療后的血清T水平較治療前升高，且高于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合美托洛爾治療CHF，可提高患者T水平、降低E2水平，從而改善患者病情。張利宣等[16]對急性冠脈綜合征伴心力衰竭患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽可顯著抑制血漿中腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等水平，能更好地改善患者的心功能及預(yù)后。王穎等[17]使用重組人腦利鈉肽治療終末期心力衰竭，患者血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮及炎癥因子水平均顯著下降，有效提高了患者的心功能。因此，可認(rèn)為重組人腦利鈉肽通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等水平下降，促進(jìn)Leydig細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶發(fā)揮作用，促使T生成；同時抑制交感腎上腺素能系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及精氨酸加壓素非滲透性釋放系統(tǒng)等循環(huán)內(nèi)分泌和心臟等器官組織自分泌與旁分泌的激活，減少E2生成。有效治療的同時，在雌激素與雄激素的拮抗過程中，減少了T向E2的轉(zhuǎn)化。本研究由于樣本量較小，或患者的就醫(yī)偏倚(醫(yī)院選擇)，結(jié)果可能會產(chǎn)生一定偏倚，因此仍需更深入的研究予證實。

綜上，重組人腦利鈉肽聯(lián)合美托洛爾治療方案較單獨使用美托洛爾方案更能提高男性CHF患者T水平，降低E2水平，從而有利于緩解病情，具有較高臨床價值。