何 青

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院兒科，濮陽(yáng) 457001)

新生兒窒息(neonatal asphyxia，NA)是一種以低氧、高碳酸血癥及酸中毒為主要病理生理變化的疾病，是胎兒出生后最常見的一種緊急狀況，也是造成新生兒死亡的主要原因之一[1]。NA的病因涉及產(chǎn)前(如母親患有高血壓、肺結(jié)核等疾病，子宮出血、過(guò)度痙攣等，胎盤功能不全，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等)、產(chǎn)時(shí)(胎位異常、骨盆狹窄羊膜早破等造成的難產(chǎn))、產(chǎn)后(新生兒呼吸道阻塞、肺發(fā)育不成熟等)各方面原因[2]。NA會(huì)進(jìn)一步損害新生兒多種器官并導(dǎo)致組織功能障礙，特別是心臟和腦部。并且，由于窒息后新生兒心功能受損，心輸出量降低，可進(jìn)一步減少體內(nèi)組織器官的血流量，加重器官缺氧狀態(tài)。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患兒智力低下、腦癱、肢體無(wú)力等后遺癥[3]。因而，必須及時(shí)、有效地對(duì)NA患兒進(jìn)行搶救，以降低新生兒死亡率并預(yù)防遠(yuǎn)期患兒的后遺癥[4]。本研究主要探討鹽酸納美芬注射液治療窒息新生兒的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年12月我院收治的58例窒息新生兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例分為對(duì)照組和研究組(n=29)，兩組患兒的性別、胎齡等基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；出生后1 min時(shí)Apgar評(píng)分低于7分，pH值小于7.15者；胎齡37～42周；家屬知情并自愿參與此項(xiàng)研究者，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他新生兒疾病者；呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形者；胎兒失血性休克者；先天性心臟病者；嚴(yán)重感染者；肝、腎功能不全者；遺傳代謝性疾病患者；對(duì)所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)者。

表1 基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)對(duì)癥治療，清理患兒的呼吸道，機(jī)械通氣以維持患兒良好的通氣和換氣，營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持血糖正常、抗驚厥、降顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)紊亂、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等，給患兒提供必要的熱量。對(duì)于心率持續(xù)低于60次/min的患兒，可靜脈注射適量腎上腺素。研究組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鹽酸納美芬注射液治療，配制方法為：將0.1 mg鹽酸納美芬注射液(生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，商品名：樂萌，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080645，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg)溶解于20 ml 5%葡萄糖溶液(生產(chǎn)廠家：成都青山利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050017，規(guī)格：500 ml∶25 g)中，以2滴/秒的速度靜脈滴注，q12h，連續(xù)治療3天。

1.3 觀察指標(biāo)

① 機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間：記錄患兒機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間。② 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患兒中出現(xiàn)的呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、肺出血(pulmonary hemorrhage，PH)、心力衰竭(heart failure，HF)等情況。③ 新生兒行為神經(jīng)評(píng)分：治療前和出生7天后，對(duì)患兒進(jìn)行行為神經(jīng)(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評(píng)分。評(píng)分在2次喂奶間期、患兒睡眠時(shí)進(jìn)行，室內(nèi)保持安靜，室溫維持在 25 ℃ 左右，燈光溫和，于12 min內(nèi)完成評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容含有主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、行為能力與一般評(píng)估；總分為40分，低于35分可判定為行為神經(jīng)異常[6]。④ 血漿相關(guān)指標(biāo)：治療前及治療3天后采集患兒靜脈血3ml，抗凝處理后經(jīng)離心保留血漿。使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血漿中血漿肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、β-內(nèi)啡肽(β-endorpin，β-EP)水平；試劑盒均購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?；酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀購(gòu)自于上海圣科儀器設(shè)備有限公司；檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。⑤ 后遺癥：隨訪半年，記錄患兒出現(xiàn)的智力下降、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體強(qiáng)直等后遺癥。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

研究組患兒機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組比較，a:P<0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究者患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，低于對(duì)照組的27.59%(P<0.05)，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 n(%)

與對(duì)照組比較，a:P<0.05

2.3 NBNA評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組患兒NBNA評(píng)分較治療前提高(P<0.05)，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

2.4 CK-MB、NT-proBNP、β-EP水平對(duì)比

治療后，兩組患兒的CK-MB、NT-proBNP、β-EP均較治療前下降(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

組別 nNBNA評(píng)分治療前治療后研究組2928.38±0.8737.19±1.15ab對(duì)照組2928.26±0.9234.56±1.23at值—0.518.41P值—>0.05<0.05

與治療前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組比較，b:P<0.05;下同

組別 nCK-MB(U/L)NT-proBNP(pg/ml)β-EP(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組29243.78±25.1787.78±18.45ab968.36±160.29317.89±33.67ab903.64±88.45410.36±30.29ab對(duì)照組29245.43±24.89142.56±20.43a963.75±157.17574.76±95.93a899.61±85.43453.75±56.17at值—0.2510.720.1113.610.184.69P值—>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 后遺癥對(duì)比

兩組患兒中均未出現(xiàn)死亡。隨訪半年期間，研究組患兒總后遺癥發(fā)生率為6.90%，對(duì)照組為20.69%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表6。

表6 后遺癥比較 n(%)

3 討論

NA的病理機(jī)制是體內(nèi)細(xì)胞處于缺氧缺血狀態(tài)，導(dǎo)致組織器官功能障礙。心臟、腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性很低，導(dǎo)致心臟和腦部受損；同時(shí)全身組織器官因損傷而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)的β-EP大量分泌，進(jìn)而累及呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)[7]。有研究指出，NA時(shí)心肌損傷的發(fā)生率高達(dá)40%[8]。也有研究表明，類阿片肽β-EP參與組織器官損傷的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)與阿片受體結(jié)合降低交感神經(jīng)的緊張性而降低血壓和減慢心率，也可降低腦細(xì)胞對(duì)CO2的敏感性而呈現(xiàn)麻醉狀態(tài)，抑制呼吸，影響通換氣功能，降低氧含量，心功能泵血障礙而導(dǎo)致腦部缺血，腦部缺血缺氧后造成神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[9]。

納美芬是一種阿片類受體阻斷劑，與納洛酮、納曲酮等藥物相比，其使用劑量小，在體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)、作用時(shí)效長(zhǎng)，且患兒不會(huì)因較長(zhǎng)時(shí)間使用而產(chǎn)生依賴性[10]。納美芬通過(guò)與腦部或外周阿片受體結(jié)合，降低血漿中的β-EP水平，進(jìn)而減輕心血管系統(tǒng)的抑制作用，增強(qiáng)心肌的收縮力，增加心輸出量，從而使組織器官得到足夠的血流量，最終緩解機(jī)體在缺血缺氧狀態(tài)下因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的一系列呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[11]。同時(shí)，納美芬可興奮中樞及外周的垂體-腎上腺皮質(zhì)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，改善腦部代謝[11]。本研究中，研究組患兒機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸納美芬注射液可改善患兒的通氣與換氣功能，有助于患兒恢復(fù)呼吸功能。這是因?yàn)榧{美芬能抑制或逆轉(zhuǎn)阿片樣物質(zhì)所產(chǎn)生的呼吸抑制，增強(qiáng)患兒呼吸中樞的興奮性，減輕肺間質(zhì)水腫，加快呼吸，減少CO2潴留，并減輕腦部水腫；也可通過(guò)減輕心血管系統(tǒng)的抑制而增加心排血量，緩解機(jī)體組織器官的缺氧情況[12]。另外，研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這是因?yàn)榧{美芬可迅速透過(guò)血-腦屏障，阻斷阿片受體，降低體內(nèi)的β-EP水平，改善呼吸功能，保護(hù)腦組織，減輕腦水腫[13]。

NBNA評(píng)分可反映大腦皮層的損傷程度，廣泛應(yīng)用于評(píng)估由NA引起的神經(jīng)行為異常，對(duì)于篩查神經(jīng)行為異常新生兒的靈敏性很高[14]。有研究指出，NBNA評(píng)分與窒息程度有關(guān)，窒息越嚴(yán)重，得分越低[15]。本研究中，治療后研究組患兒NBNA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，與焦淑芳[16]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明納美芬可促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。這是由于納美芬與阿片受體結(jié)合，阻斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，同時(shí)可減少自由基的產(chǎn)生，抑制炎癥介質(zhì)的釋放和小膠質(zhì)細(xì)胞的活性，改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，降低腦水腫，促進(jìn)受損部位神經(jīng)系統(tǒng)的增生而利于恢復(fù)神經(jīng)功能[17]。CK-MB主要分布于心臟，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，釋放進(jìn)入外周血，是常用的心肌損傷標(biāo)記物；而NT-proBNP是在心臟受到負(fù)荷壓力下釋放的神經(jīng)激素，能更好地評(píng)估心功能，與窒息程度密切相關(guān)[18-19]。β-EP是一種內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，在體內(nèi)分布廣泛，也與新生兒缺氧窒息關(guān)系密切，窒息越嚴(yán)重，含量越高[20]。本研究中，治療后，研究組患兒的CK-MB、NT-proBNP和β-EP水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明納美芬可降低患兒的心肌損傷，降低腦部損傷。這同樣是由于納美芬與阿片受體結(jié)合后，抑制了β-EP的釋放，改善機(jī)體缺氧缺血狀態(tài)，同時(shí)可改善腦部代謝。同時(shí)，隨訪半年后，研究組患兒的后遺癥低于對(duì)照組，說(shuō)明納美芬不會(huì)增加患兒的后遺癥，有助于預(yù)后。

綜上所述，將鹽酸納美芬應(yīng)用于治療窒息新生兒療效顯著，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，減輕對(duì)心腦的損傷，減少后遺癥，安全性較高。由于此次研究的樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步研究。