李園

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 473000）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia,BPH）是一種前列腺良性病變，其發(fā)病率與年齡呈正相關，隨人口老齡化而日益增多，系我國老年男子常見的疾病之一［1］。BPH 是導致下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）最常見的原因，主要是由于體內雄、雌激素失衡，使前列腺腺體和基質出現增生等病變，即BPH，而后引起B(yǎng)OO 和良性前列腺增大，進而導致LUTS［2］，出現尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀。BPH 患者若未得到及時、有效的治療，會影響其泌尿系統功能，嚴重者甚至造成腎衰竭，目前對于藥物治療效果不佳的患者，手術是最有效的治療方法。經尿道前列腺電切除術（transurethral resection of the prostate,TURP）是國際公認的治療BPH 的金標準，但該方法存在出血多、較高包膜穿孔和電切綜合征發(fā)生率等風險［3］。近年來，隨著激光手術的應用和發(fā)展，經尿道前列腺激光手術為患者提供了一種更好的選擇。傳統的經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術（photoselective vaporization of the prostate,PVP）使用的是側出光，存在汽化效率低、手術時間長且不能保留病理組織標本等缺點［4］，針對這些缺點，本研究通過對BPH 患者給予直出綠激光前列腺汽化切除術（photoselective vaporesection of the prostate,PVRP）治療，并將該方法與PVP 進行對比，分析兩者相關手術指標及療效，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2019 年7 月在本院治療的BPH 患者116 例，按隨機編號法將其分成對照組和研究組，各58 例。對照組年齡61～83 歲，平均（72.51±4.13）歲；平均前列腺體積（78.62±12.35）mL。研究組年齡63～84 歲，平均（73.43±4.22）歲；平均前列腺體積（77.89±12.14）mL。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會核準，相關人員均為自愿參與并配合本研究治療方案。

1.2 納入標準

①與BPH 診斷標準相符［2］；②具有BPH 手術指征；③無心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能不全或其它疾??；④無3 個月內惡化或急性發(fā)作的內科病史。

1.3 排除標準

①神經源性膀胱或逼尿肌無力者；②膀胱癌、膀胱頸纖維性攣縮、尿道狹窄、前列腺癌、前列腺炎患者；③其它非BPH 原因引起的LUTS 患者；④患有需要外科處理的其它疾病。

1.4 方法

患者全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，經尿道直視入鏡后，觀察膀胱、尿道外括約肌、前列腺各葉、精阜以及雙側輸尿管口［5］。

1.4.1 對照組 對患者進行PVP 操作：膀胱保持低壓生理鹽水沖洗，置入光纖，頭端離鏡1～2 cm，以膀胱頸和精阜作為光纖標志物，根據瞄準光點定位，緩慢轉動光纖對前列腺增生組織進行汽化，自中葉汽化到精阜，再到前列腺外科包膜，然后是兩側葉及頂葉，看到環(huán)形肌纖維為止，修整創(chuàng)面、止血，留置三腔導尿管，膀胱保持生理鹽水沖洗［6］，無異常后術畢。

1.4.2 研究組 對患者施以PVRP 操作：以前列腺頸部和精阜作為光纖標志物，將尿道黏膜由膀胱頸至精阜汽化，然后從前列腺尖部切割增生組織，再逆行推向膀胱頸口，環(huán)形切割增生組織，期間注意調整光纖切割角度，深化至前列腺外科包膜，并構建外科包膜汽化切割平面，然后修整創(chuàng)面、止血，取病理組織送檢，留置三腔導尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，無異常后術畢。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間和術后并發(fā)癥的情況，以及手術前后國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score,IPSS）、生活質量評分（Quality of Life,QOL）、最大尿流率（maximum flow rate,Qmax） 和殘余尿量（post-void residual urine,PVR）的變化。

術中出血量=ρ1×v1/ρ（ρ1為沖洗中血紅蛋白濃度，v1為沖洗液量，ρ 為術前血紅蛋白濃度）。

1.6 統計學方法

本研究數據采用SPSS 20.0 軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用連續(xù)矯正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者術中出血量、術后膀胱沖洗時間和術后尿管留置時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較

手術后，除對照組出現1 例尿失禁、研究組出現1 例繼發(fā)性出血外，兩組患者均未出現尿道狹窄、拔出尿管后尿潴留等其他并發(fā)癥。對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統計學意義（χ2=0.509,P=0.476）。

2.3 兩組患者IPSS、QOL 評分比較

兩組患者手術前IPSS、QOL 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后IPSS、QOL 評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組患者Qmax、PVR 的比較

兩組患者手術前Qmax、PVR 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后Qmax、PVR 分別升高、降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術相關指標比較 （）

表1 兩組患者手術相關指標比較 （）

表2 兩組患者手術前后IPSS、QOL 評分比較 （，分）

表2 兩組患者手術前后IPSS、QOL 評分比較 （，分）

注：?與同組手術前比較，P＜0.05。

表3 兩組患者手術前后Qmax、PVR 比較 （）

表3 兩組患者手術前后Qmax、PVR 比較 （）

注：?與同組手術前比較，P＜0.05。

3 討論

BPH 的發(fā)病主要與生長因子和炎癥細胞因子表達水平異常、遺傳因素以及雄性激素和雌性激素失衡有關［7-8］。由于病情的發(fā)展，部分BPH 患者需經過手術治療，其中高危BPH 患者常合并基礎疾病，對開放性前列腺手術的耐受力較差，風險也較高。因此，即使在醫(yī)療科學技術有著極大進步、BPH 手術方法有著更多選擇的今天，相關研究者仍在探尋低創(chuàng)傷、高療效的BPH 手術方法［9］。綠激光是一種高質量光源，幾乎能全部透過沖洗液，然后選擇性地被組織吸收，進而高效汽化前列腺增生組織，同時快速封閉血管并形成凝固帶，從而減少創(chuàng)面出血。激光還具有“識別包膜”的作用，當汽化至前列腺外科包膜或富有纖維組織處時，其汽化效率會降低，使前列腺穿孔的可能性減小。另外，由于避免了行TURP 的電流回路，合并心血管疾病的患者不需停用抗凝藥物即可進行綠激光手術，因而綠激光在高齡高危BPH 患者的手術治療中具有較大優(yōu)勢［10］。

本研究結果顯示，PVP 和PVRP 治療BPH 的安全性和有效性無明顯差異，但在手術時間方面，PVRP 明顯優(yōu)于PVP。這是由于PVP 是用側出光汽化切割增生組織，而PVRP 則采用直光束汽化切割增生組織。PVP“刷漆式”的汽化方式會產生凝固層，而激光在凝固層會發(fā)生散射，加上側出光能量傳導時的損耗等，使得在相同功率下與直出光的PVRP 相比，PVP 汽化和清除增生組織的效率較低、手術時間較長。除此之外，以汽化為主的PVP 無法保留病理組織標本，而以切割為主、汽化與切割相結合的PVRP 可在加快清除速度的同時保留病理組織作為標本送檢。

綜上所述，PVP 與PVRP 治療BPH 均安全有效，但后者在手術時間上更占優(yōu)勢，可作為更理想的手術方式在臨床中推廣。