梁燦榮 曾展鵬 涂平生

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷四科 511400

隨著全國老齡化社會(huì)發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折一直呈上升趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折是老年人第三常見的骨折，主要為受到低能量創(chuàng)傷所致，每年發(fā)病率為122～187人/10萬人[1]。近年來，手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折技術(shù)已有較大發(fā)展，大大提高了骨折的治療效果。而術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松治療，仍為十分必要，直接影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]。唑來膦酸為第三代雙磷酸鹽類藥物，在臨床上被廣泛應(yīng)用，其主要通過抑制骨吸收而起到抗骨質(zhì)疏松的作用。但單用雙磷酸鹽療效有限。而鮭魚降鈣素可抑制骨吸收，促進(jìn)骨質(zhì)生成，用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松可有效防止骨鈣丟失，降低發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有一定的止痛效果[3]。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折，臨床上常規(guī)單用一種抗骨質(zhì)疏松藥物，而內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)用兩種藥物報(bào)道更少。本研究主要通過選取我院骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折病例，探討唑來膦酸聯(lián)合鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的臨床療效和安全性，為臨床選擇更有效的治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷機(jī)制為扭傷或其他低能量創(chuàng)傷；②影像學(xué)提示為經(jīng)韌帶聯(lián)合平面及以下?lián)p傷(腓骨遠(yuǎn)端骨折合并內(nèi)踝及后踝骨折)，AO分型為A3型或B3型；③生命體征平穩(wěn)，可耐受手術(shù)，各項(xiàng)檢查無明顯手術(shù)禁忌證；④年齡>55歲，且骨密度檢查提示T<-2.5；⑤既往未規(guī)則進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療；⑥術(shù)前及術(shù)后CCR≥35ml/min。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神疾病不能手術(shù)者；②凝血功能或其他檢查結(jié)果異常不適宜手術(shù)者；③患者或家屬拒絕手術(shù)；④不能完成隨訪患者。按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我科2017年1月—2018年12月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者48例，其中男18例，女30例，根據(jù)收治先后順序，依次分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24例，實(shí)驗(yàn)組A3型11例及B3型13例，對(duì)照組A3型10例及B3型14例。其中兩組年齡、性別、骨折AO分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后恢復(fù)：兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)消毒，采用腰硬聯(lián)合麻醉。取仰臥位，以腓骨遠(yuǎn)端骨折端為中心切開，避免損傷腓淺神經(jīng)，依次切開各層組織暴露骨折端，清除淤血及軟組織后，用持骨器復(fù)位，用腓骨遠(yuǎn)端鋼板及合適螺釘進(jìn)行內(nèi)固定；同一術(shù)口繼續(xù)剝離至后踝，復(fù)位骨折端后用空心螺釘進(jìn)行固定；以內(nèi)踝骨折端為中心作弧形切口，避免損傷大隱動(dòng)脈，清除淤血及軟組織后，用復(fù)位器復(fù)位，用空心螺釘進(jìn)行固定。內(nèi)固定材料均由天津市威曼生物材料有限公司提供。見圖1。術(shù)后應(yīng)用醫(yī)用高分子石膏托固定踝關(guān)節(jié)4周，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)術(shù)后功能訓(xùn)練。術(shù)后根據(jù)患者骨折愈合情況，決定患者部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間，一般術(shù)后2～4周部分負(fù)重，6～8周完全負(fù)重。

圖1 骨折術(shù)前及術(shù)后照片

1.2.2 術(shù)后藥物治療：觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后1年均予以口服鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司H10950029) 600mg qd，術(shù)后第1周靜滴1次唑來膦酸注射液(瑞士諾華制藥，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn) JXH20181132)5mg∶100ml。此外，觀察組患者術(shù)后第1天開始應(yīng)用鮭魚降鈣素鼻噴劑(瑞士諾華制藥，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)H20170203)，1噴(200IU)/qd，療程1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(Maryland足功能評(píng)分)[3-4]：美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)，包括疼痛 (40分)、最大步行距離(5分)、功能和自主活動(dòng)、支撐狀況(10分)、地面步行 (5分)、足部對(duì)線(10分)、后足活動(dòng) (6分)、前后活動(dòng) (8分)、踝后足穩(wěn)定性 (8分)、反常步態(tài) (8分)，總分100分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。評(píng)分越高則表示功能恢復(fù)越好。記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Maryland足功能評(píng)分。(2)骨密度情況：患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查股骨頸及ward三角區(qū)骨密度情況。(3)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平：檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(PINP)、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(β-CTX)水平。(4)VAS評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況?？偡譃?0分，1分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分疼痛逐漸遞增?；颊吒鶕?jù)自己感覺作出疼痛的評(píng)價(jià)。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分。(5)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)aryland足功能評(píng)分情況 觀察組治療后不同時(shí)間段的效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組Maryland足功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組患者M(jìn)aryland足功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)aryland足功能評(píng)分

2.2 兩組患者骨密度情況 兩組術(shù)前骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間段的骨密度值觀察組均較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且時(shí)間越長骨密度值越高。見表2。

2.3 兩組患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平 兩組患者術(shù)前血清PINP及β-CTX水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組血清PINP和β-CTX水平均比對(duì)照組降低更為明顯，組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且時(shí)間越長血清PINP和β-CTX水平降得越低。見表3。

2.4 兩組患者VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后不同時(shí)間段的效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)行兩兩比較，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者ward三角及股骨頸骨密度

表3 兩組患者血清PINP及β-CTX水平

表4 兩組患者VAS評(píng)分分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng) 觀察組及對(duì)照組靜滴唑來膦酸后分別有3例及2例患者出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀，經(jīng)過對(duì)癥處理后無不適。觀察組應(yīng)用鮭魚降鈣素鼻噴劑無明顯不適。

3 討論

骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折是指踝關(guān)節(jié)骨量減低導(dǎo)致脆性增加、強(qiáng)度降低，輕微外力或通常不會(huì)引起骨折的外力發(fā)生時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的脆性骨折。根據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期干預(yù)指南》《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南—骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則》[4-5]，骨質(zhì)疏松性骨折治療原則: 復(fù)位、固定、功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療。

年輕人踝關(guān)節(jié)骨折的治療目標(biāo)是獲得穩(wěn)定及對(duì)稱的脛距關(guān)節(jié)，以預(yù)防創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及其后遺癥。而老年患者骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折的治療目標(biāo)則更側(cè)重于恢復(fù)負(fù)重和踝關(guān)節(jié)功能，而不是預(yù)防創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。這依賴于骨折復(fù)位、脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨折機(jī)制、最初的軟骨損傷，約79.3%骨折復(fù)位具有良好的遠(yuǎn)期療效[6]。在有效的骨折復(fù)位之后，根據(jù)指南治療原則，是需要抗骨質(zhì)疏松治療的。雙膦酸鹽具有抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，從而間接增加骨量的作用?？诜p膦酸鹽和靜脈使用雙膦酸鹽均可顯著降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松再骨折風(fēng)險(xiǎn)。馬文澤等研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，唑來膦酸能夠有效促進(jìn)骨質(zhì)疏松大鼠骨折早期愈合，增加骨痂強(qiáng)度，并且盡早給藥有助于斷端骨痂恢復(fù)至更高力學(xué)強(qiáng)度。鮭魚降鈣素一方面直接抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量的丟失，另一方面增加成骨細(xì)胞數(shù)量，并可刺激骨保護(hù)素基因的表達(dá)，減少成骨細(xì)胞的凋亡，優(yōu)化并改善骨質(zhì)，從而起到減輕骨痛的效果。

由于老齡患者口服雙磷酸鹽有胃腸道反應(yīng)及依從性相對(duì)差，本研究對(duì)骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，通過聯(lián)合鮭魚降鈣素與唑來膦酸，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用鮭魚降鈣素鼻噴劑后骨密度值更高，使用時(shí)間越長骨密度值越高，這主要與兩種不同種類的抗骨質(zhì)疏松共同效果所致，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞與激活成骨細(xì)胞，使骨結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提高骨密度，同時(shí)使用時(shí)間越長血清PINP和β-CTX水平降得越低。有報(bào)道鮭魚降鈣素相較于其他抗骨質(zhì)疏松藥物，可明顯抑制疼痛介質(zhì)釋放并阻滯相應(yīng)受體，同時(shí)還能促進(jìn)β-內(nèi)啡肽釋放，發(fā)揮中樞和周圍雙重鎮(zhèn)痛效果治療骨質(zhì)疏松引起的骨痛療效較佳[10-11]。兩種藥物機(jī)理共同促進(jìn)骨折早期愈合，骨痂恢復(fù)更高力學(xué)強(qiáng)度，因此對(duì)照組患者早期疼痛感降低，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更早，對(duì)照組VAS評(píng)分會(huì)更低，Maryland足功能評(píng)分會(huì)更高。但隨著時(shí)間推移，兩組患者最后骨折完全愈合，VAS評(píng)分及Maryland足功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)早期的靜滴唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療，更利于老人的功能恢復(fù)，在一定程度上也降低了再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，唑來膦酸聯(lián)合鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，對(duì)骨密度的有提高作用，并早期緩解疼痛，利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，取得較好的臨床療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。