柳建壘 涂春明 李 富 北京市仁和醫(yī)院 100000

近幾年來，隨著環(huán)境污染以及人們生活方式的變化，胃癌的發(fā)病率逐年攀升，作為發(fā)病率與病死率較高的惡性腫瘤，規(guī)范化手術(shù)是治療胃癌最為有效的方法。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腹腔鏡胃癌根治術(shù)其5年生存率與開腹手術(shù)較為相似。但是由于腔鏡操作具有一定的難度，特別是對(duì)于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌其操作難度更大。為探索LRG治療ADGC的臨床效果，我院于2014年2月—2016年2月將LRG應(yīng)用于ADGC的臨床治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2016年2月于我院接受治療的ADGC患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理或胃鏡診斷為ADGC患者；術(shù)前經(jīng)上腹部CT、腹部超聲、胸片診斷無其他臟器轉(zhuǎn)移患者；病灶未直接侵犯肝、脾、胰、結(jié)腸等臟器患者；心、肝、腎等重大臟器功能正?；颊?；簽訂知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔播散患者；合并其他惡性病灶患者；行放、化療或放化療史患者；依從性差患者；特征人群(神經(jīng)及精神類疾病，孕婦、哺乳期女性等)。將所有患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)RG組(n=31)與開腹組(n=31)，兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 LRG組行LRG 治療。氣管插管，全身麻醉，取平臥分腿位。先于臍下1cm做出切口置入Trocar(10mm)為觀察孔，常規(guī)建立氣腹，確保氣腹壓力為1.46～1.86kPa，認(rèn)真探查腹腔，確認(rèn)是否存在病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔播散。于腋前線與左側(cè)肋緣下2cm做出切口置入Trocar(10mm)為主操作孔。分別于左側(cè)鎖骨中線平臍位、右側(cè)相應(yīng)位做出切口置入Trocar(5mm)為輔助操作孔。先以超聲刀將大網(wǎng)膜離斷，完全掃除胃大彎淋巴結(jié)，將橫結(jié)腸系膜前葉剝離，掃除其周圍淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以鈦夾夾閉，徹底掃除第6組淋巴結(jié)。將胰腺被膜剝離，解剖脾動(dòng)脈后掃除11組淋巴結(jié)，解剖胃左動(dòng)脈以及肝總動(dòng)脈，以鈦夾夾閉后離斷，掃除第7組、第9組淋巴結(jié)。將胃十二指腸動(dòng)脈完全暴露，徹底掃除第5、第8、第12組淋巴結(jié)?；謴?fù)胃至原來的位置，將肝胃韌帶離斷，掃除第1、第3組淋巴結(jié)。將十二指腸充分游離至距離幽門4cm左右位。遠(yuǎn)端胃切除及消化道重建，取上腹正中切出約6cm左右切口，移出游離胃，于預(yù)切除位將腫瘤徹底切除，最后行畢式吻合，常規(guī)放置引流管。

1.2.2 開腹組行開腹治療。開腹術(shù)依據(jù)相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格按照無瘤原則操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；手術(shù)前及術(shù)后1d 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)、β內(nèi)啡肽(β-ep)等水平；1年、3年生存情況及并發(fā)癥等指標(biāo)。雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-6、β-ep等水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LRG組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LRG組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1d TNF-α、CRP、IL-6水平比較 術(shù)前兩組TNF-α、IL-6及β-ep水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；術(shù)后1d兩組TNF-α、IL-6及β-ep水平均較術(shù)前明顯升高，但LRG組上升幅度明顯低于開腹組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1d TNF-α、IL-6及β-ep水平比較

2.3 兩組術(shù)后生存率與術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后1年、3年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LRG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1、2、3年生存、術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

LRG作為有效治療早期胃癌的方法，其不但具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其遠(yuǎn)期療效也與開腹手術(shù)較為接近。資料顯示，有效切除病灶、掃除淋巴結(jié)是LRG的關(guān)鍵，對(duì)于ADGC更是要求將第二站淋巴結(jié)徹底掃除。但是由于ADGC血供豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑較為復(fù)雜，且解剖層面也非常繁瑣，從而提升了LRG的操作難度，稍有不慎常會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。這就需要術(shù)中既要有熟練操作腹腔鏡的技術(shù)，還要熟悉相關(guān)解剖。腹腔鏡的局部放大作用可使視野更加清晰，有利于徹底掃除淋巴結(jié)，特別是治療食管胃結(jié)合部的病灶更具優(yōu)勢(shì)，不僅可充分暴露食管與膈肌，還可有效清掃脾動(dòng)脈及脾門周圍的淋巴結(jié)，避免脾切除及淋巴結(jié)殘留，降低手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。盡管如此，在LRG操作過程中，為徹底清除病灶，仍然要堅(jiān)持下述原則：徹底切除原發(fā)病灶及其周圍被侵犯的組織器官，確保切緣充足；徹底掃除周圍淋巴結(jié)；徹底清除術(shù)中脫落的病灶[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，LRG治療ADGC在完整切除病灶及淋巴結(jié)掃除上和開腹手術(shù)未見顯著差異，其近期療效較為滿意[2]。江永強(qiáng)等[3]研究發(fā)現(xiàn)，與開腹術(shù)治療胃癌相比較，LRG除手術(shù)時(shí)間和掃除淋巴結(jié)數(shù)目外，其他手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于開腹。在本文中，LRG組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組無明顯差異，與江永強(qiáng)等研究結(jié)果較為一致，提示LRG治療ADGC較開腹術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。在本文中，兩組1年、3年生存率無顯著差異，提示LRG治療ADGC可以達(dá)到開腹治療的效果。

IL-6為機(jī)體重要的炎性介質(zhì)，可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，提高淋巴細(xì)胞分化水平，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，破壞組織細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受到創(chuàng)傷后4h血清IL-6水平即顯著升高，并于8h左右達(dá)到峰值[4]。TNF-α為機(jī)體創(chuàng)傷早期產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)生成急性蛋白，提高巨噬細(xì)胞增殖及分化水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力[5]。β-ep為機(jī)體生成的類嗎啡激素，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中具有重要作用。在本文中，術(shù)后LRG組IL-6、TNF-α、β-ep水平顯著低于開腹組，提示LRG組對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷較開腹組小，由LRG引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)較開腹術(shù)弱，故LRG術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低。在本文中，LRG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于開腹組，提示LRG治療ADGC較開腹組具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，LRG治療ADGC可達(dá)到與開腹術(shù)較為一致的療效，且創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體刺激小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。