錢重陽 鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨外科，河南省鄭州市 452371

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP)好發(fā)于交通事故，因撞擊劇烈導(dǎo)致脛骨平臺內(nèi)外側(cè)受力均勻性改變，從而誘發(fā)軟組織、半月板等繼發(fā)性損傷[1]。若治療不當(dāng)，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙及畸形，嚴(yán)重降低患者行走功能與生活質(zhì)量。研究表明，治療FTP的關(guān)鍵在于提高關(guān)節(jié)面復(fù)位對線精準(zhǔn)性及內(nèi)固定牢固性，減少關(guān)節(jié)粘連[2]?；诖?，本文選取94例FTP患者，通過分組對比，探究膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對術(shù)后骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年9月我院FTP患者94例，按照手術(shù)方案分為觀察組(n=47)與對照組(n=47)。其中觀察組女19例，男28例，年齡26～45歲，平均年齡(30.78±2.14)歲；受傷原因：砸傷13例、墜落7例、交通事故27例；Schatzker分型：Ⅳ型8例、Ⅲ型10例、Ⅱ型11例、Ⅰ型18例；對照組女20例，男27例，年齡25～46歲，平均年齡(31.06±2.28)歲；受傷原因：砸傷12例、墜落9例、交通事故26例；Schatzker分型：Ⅳ型7例、Ⅲ型11例、Ⅱ型12例、Ⅰ型17例。兩組基本資料(年齡、受傷原因、性別、Schatzker分型)均衡可比(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并簽署同意書；均符合FTP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均為閉合性骨折；均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為FTP。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血機(jī)制缺陷障礙者；妊娠期或哺乳期女性；伴有嚴(yán)重骨折部位血管、神經(jīng)損傷者；存在其他部位嚴(yán)重骨折者；合并肝腎等重要器官功能不全；存在認(rèn)知功能或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。行仰臥位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血帶，注意壓力控制在280～300mmHg(1mmHg=0.133kPa)間。依照關(guān)節(jié)面塌陷及Schatzker分型，于后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)、正中、前外側(cè)行一個(gè)切口(長度為7.5～15cm)，翻起皮膚及皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊，按照術(shù)前X線檢查確認(rèn)半月板對半月板行分離或修復(fù)。將半月板冠狀韌帶切開，掀開半月板，完全暴露骨折面，仔細(xì)清除骨折端血痂及關(guān)節(jié)腔積血。依照關(guān)節(jié)面塌陷及Schatzker分型選擇經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位或直接復(fù)位。C臂透視判斷骨折對位、對線是否滿意。采用克氏針臨時(shí)固定，以松質(zhì)骨拉力螺釘(7.0或6.5mm)加墊圈固定Ⅰ型骨折；以鋼板螺釘固定Ⅱ～Ⅳ型骨折，同時(shí)將骨替代物或松質(zhì)骨植入。C臂透視下，對骨折對位、對線及鋼板螺釘位置進(jìn)行仔細(xì)確認(rèn)，滿意后，逐層依次縫合切口，解除止血帶。

1.3.2 觀察組接受膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。行仰臥位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血帶，注意壓力控制在280～300mmHg間。于膝關(guān)節(jié)前外或內(nèi)側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)確認(rèn)骨折關(guān)節(jié)面損傷程度、部位、形狀等，并根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷、骨折部位及Schatzker分型實(shí)施相應(yīng)治療方案：(1)Ⅰ型骨折：牽拉脛骨向關(guān)節(jié)面塌陷方向移動(dòng)，通過推擠骨折塊行復(fù)位，C臂透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，利用膝關(guān)節(jié)鏡以皮質(zhì)骨螺絲釘經(jīng)皮固定。(2)Ⅱ～Ⅲ型骨折：牽拉脛骨并向關(guān)節(jié)面塌陷方向移動(dòng)，通過推擠骨折塊行復(fù)位，必要時(shí)可于關(guān)節(jié)面塌陷下方開窗，撬撥骨折塊以復(fù)位，同時(shí)為防止開窗推頂位置、方向錯(cuò)誤，可先置入細(xì)克氏針。復(fù)位滿意后，將髂骨植入并以支撐鋼板固定。(3)Ⅳ型骨折：于支持鋼板一側(cè)行一個(gè)縱行切口，完全暴露關(guān)節(jié)外骨線，行關(guān)節(jié)外復(fù)位，向上推頂關(guān)節(jié)面以復(fù)位骨折塊，必要時(shí)于骨缺損區(qū)植入骨替代物，復(fù)位滿意后，將接近關(guān)節(jié)面的螺釘(2枚)固定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)評估兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)可屈130°，伸直20°，關(guān)節(jié)無疼痛，行走正常為優(yōu)；120°≤膝關(guān)節(jié)可屈<130°，伸直30°，偶有疼痛感，輕微行走障礙為良；膝關(guān)節(jié)伸直至40°，90°≤屈至≤119°，活動(dòng)時(shí)偶爾有疼痛感為可；膝關(guān)節(jié)可屈<90°，伸直40°，行走障礙嚴(yán)重為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)對比兩組圍術(shù)期一般情況，包括切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率93.62%高于對照組78.72%(χ2=4.374，P=0.037<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期一般情況比較 觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期一般情況比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)；對照組出現(xiàn)畸形愈合2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例、切口感染2例、關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%(9/47)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.045，P=0.025)。

3 討論

FTP發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，通常伴有半月板及韌帶損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[4]。研究發(fā)現(xiàn)，治療FTP應(yīng)以修復(fù)關(guān)節(jié)塌陷面、復(fù)位固定、早期進(jìn)行功能鍛煉為主[5]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖可修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，但其存在切口長、術(shù)后疼痛嚴(yán)重、骨折愈合緩慢等缺點(diǎn)，易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，預(yù)后效果較差，患者接受度較低[6]。

而膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效克服上述術(shù)式的不足，利用膝關(guān)節(jié)鏡，擴(kuò)展關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可有效提高術(shù)中視野清晰度，掌握關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度，確保骨折復(fù)位準(zhǔn)確，同時(shí)其術(shù)中無須切開關(guān)節(jié)囊，具有手術(shù)時(shí)間短、切口小等優(yōu)勢，可有效縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，另外，其于微小切口內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，有助于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[7]。本文觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療FTP，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，提示該術(shù)式可有效縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快病情康復(fù)進(jìn)程。此外，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)剝離關(guān)節(jié)囊及骨折端軟組織較少，可有效減少出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后改善。本文中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示該術(shù)式可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于FTP患者，可有效縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。