陳明玉 羅俏娟 謝志瓊 謝小練 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院 529500

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致缺血、缺氧，從而造成局限性腦組織缺血性壞死或軟化。因其高致殘率、復(fù)發(fā)率及致死率，現(xiàn)已成為威脅我國(guó)人民生命健康的第一大疾病[1]。吞咽障礙是指吞咽液體或固體食物時(shí)緩慢、困難，下咽時(shí)有梗阻感。吞咽障礙是腦梗死患者最多見的并發(fā)癥之一，易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。調(diào)查顯示近30%～70%的腦梗死患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙[2]。目前，國(guó)內(nèi)臨床上多采用留置胃管鼻飼法對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，但上述方法易導(dǎo)致吸入性肺炎、胃腸道反應(yīng)、代謝異常等并發(fā)癥[3]。間歇性經(jīng)口置管管飼法即只在進(jìn)食時(shí)經(jīng)口腔插入胃管，待注入流質(zhì)飲食或藥物后隨即拔管的營(yíng)養(yǎng)供給法，既是進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。本文通過(guò)橫向比對(duì)間歇性經(jīng)口置管管飼法與鼻飼留置胃管法對(duì)腦梗死患者吞咽功能以及生活質(zhì)量的影響，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2—7月在我院接受治療的30名腦梗死吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象，其中男20例，女10例，平均年齡(55.27±3.31)歲，平均病程(2.21±1.53)個(gè)月，洼田飲水試驗(yàn)：3級(jí) 12例，4級(jí)8例，5級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MR確診；(2)神志清醒，生命體征平穩(wěn)，無(wú)癡呆、精神類疾病，無(wú)口腔及咽喉部位病變；(3)智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員正常交流，配合治療且同意加入本項(xiàng)觀察；(4)吞咽困難程度由洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)分級(jí)≥3級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非缺血性腦梗死誘發(fā)的吞咽障礙；(2)并發(fā)口腔或咽喉部位病變者；(3)并發(fā)炎癥、呼吸道疾病或咽喉、食管、胃疾病者；(4)有確切胃出血傾向者；(5)有意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙、有精神疾患患者；(6)經(jīng)解釋后不愿參加本觀察者。將其隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，每組15例。兩組年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受相同的藥物干預(yù)，采取運(yùn)動(dòng)療法改善不良生活習(xí)慣，同時(shí)針對(duì)吞咽困難做康復(fù)練習(xí)。基于上述療法，對(duì)照組使用鼻飼留置胃管法以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給，由護(hù)理人員將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)并持續(xù)留置，將流質(zhì)食物或藥物、水等經(jīng)胃管注入，每次進(jìn)食量200～400ml,注入速度切忌過(guò)快，每次進(jìn)餐后用經(jīng)消毒的溫水清洗鼻胃管并固定好，保持身體位置不變至少20～30min。觀察組使用間歇性經(jīng)口置管管飼法提供營(yíng)養(yǎng)供給，具體措施如下:(1) 操作人員需要清楚患者心理狀態(tài)及耐受程度，并向其講解插管的方法及目的，告知如何配合，以博得患者的理解及信任。(2)操作前需摘除義齒，協(xié)助患者坐下或半坐著，不能坐起來(lái)的患者可將床頭搖高45°以上，略微抬起下巴，以方便插管。(3)胃管前端15～20cm用飲用水濕潤(rùn), 順著口腔吞咽癱瘓或麻痹一側(cè)向咽后壁緩慢推進(jìn)胃管，當(dāng)插入至咽喉部時(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作，通過(guò)后繼續(xù)插入至25～30cm，患者呼吸平順沒(méi)有咳嗽，將胃管遠(yuǎn)端放入水中沒(méi)有氣泡冒出視作插管成功。(4)如果患者發(fā)生咳嗽、呼吸困難則說(shuō)明誤插入氣管，應(yīng)立即將胃管拔出并安撫患者待其呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后再行置管。(5)確認(rèn)置管無(wú)誤后向胃管內(nèi)注入無(wú)渣流質(zhì)飲食，注入量控制在200～500ml/次，溫度維持在38～40℃。(6)每次進(jìn)餐結(jié)束后，要彎曲取回胃管，預(yù)備拔管前，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，當(dāng)呼氣臨近結(jié)束時(shí)快速拔出胃管，保持半坐不變至少20～30min。胃管取出后使用溫開水洗凈干燥后備用，每周更換胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)估:采用洼田飲水試驗(yàn)[5]進(jìn)行吞咽功能評(píng)估：患者取坐位，觀察飲下30ml溫開水所需時(shí)間及嗆咳情況。1分:能將水一次性順利飲下，無(wú)嗆咳;2分:將水兩次以上不嗆咳飲下;3分:能將水一次咽下，但發(fā)生嗆咳;4分:將水分兩次以上飲下，但伴有嗆咳;5分:頻繁嗆咳，不能將水全部飲下。分別在患者入院24h內(nèi)及出院當(dāng)天進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，以觀察患者吞咽障礙的功能改善情況。

1.3.2 吞咽障礙療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí);(2)顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果≤2級(jí)；(3)好轉(zhuǎn)，吞咽困難略微改善，飲水試驗(yàn)結(jié)果提高1個(gè)等級(jí);(4)無(wú)效，吞咽困難無(wú)改善，飲水試驗(yàn)結(jié)果無(wú)變化?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.3.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià):采用SF-36量表[6]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。SF-36量表又名簡(jiǎn)單健康調(diào)查問(wèn)卷，該表從8個(gè)領(lǐng)域36個(gè)條目全面概括患者的生存質(zhì)量狀況，是全球應(yīng)用最為廣泛的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。其中每個(gè)條目1～5分，總分36～180分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后吞咽功能評(píng)級(jí)比較 治療前兩組吞咽功能評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)不同進(jìn)食方法干預(yù)后，觀察組患者吞咽困難與對(duì)照組相比有顯著改善且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前、后吞咽功能評(píng)級(jí)比較(n)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組吞咽障礙患者治療前、后效果比較 觀察組患者吞咽功能療效治愈、顯效以及總有效例數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組吞咽障礙患者治療前、后效果比較(n)

注：與對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.3 兩組治療前、后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均有顯著提高(P<0.05),觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

吞咽障礙是腦梗死常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，目前尚沒(méi)有定論，大部分學(xué)者認(rèn)為腦梗死后吞咽障礙可能與大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞、腦神經(jīng)或錐體外系等部位受損有關(guān)[7]。腦梗死后吞咽障礙已成為嚴(yán)重醫(yī)療甚至社會(huì)問(wèn)題之一，癥狀輕者表現(xiàn)為喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳、間斷反復(fù)發(fā)熱；情況嚴(yán)重者會(huì)因進(jìn)餐方式不適當(dāng)而引發(fā)諸如相關(guān)性肺炎、反復(fù)發(fā)作的心臟病、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活品質(zhì)，甚至危及生命。留置胃管鼻飼法雖然能保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，但上述方法易導(dǎo)致吸入性肺炎、胃腸道反應(yīng)、代謝異常等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，間歇性經(jīng)口置管管飼法本身也是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的一種措施[8]。本文發(fā)現(xiàn)無(wú)論采取何種進(jìn)食方法，吞咽功能均有一定程度的好轉(zhuǎn)跡象，但是間歇性經(jīng)口置管管飼法療效明顯優(yōu)于留置胃管法(P<0.05)，究其原因可能包括以下幾方面：(1)相較于傳統(tǒng)的留置胃管法，間歇管飼法更加符合人體日常經(jīng)口進(jìn)食的生理特征，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而使患者以良好的身體條件繼續(xù)進(jìn)行其他吞咽康復(fù)練習(xí)。(2)間歇管飼法要求每次進(jìn)餐前插入胃管、餐后隨即拔出，在此過(guò)程中迫使患者被動(dòng)做出吞咽胃管的動(dòng)作，進(jìn)而促進(jìn)口腔和咽部的自主運(yùn)動(dòng)能力，達(dá)到鍛煉因吞咽障礙而癱瘓或麻痹的相關(guān)肌肉群的目的。(3)間歇管飼法只在進(jìn)食期間插管，不影響患者外在形象，同時(shí)保持其鼻口腔衛(wèi)生和舒適感，有利于患者繼續(xù)正常社交，減輕因患病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心，更加積極地配合后續(xù)治療。同時(shí)本文發(fā)現(xiàn)兩組別治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均有顯著提高(P<0.05),但觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。間歇性經(jīng)口置管管飼法經(jīng)由口腔間歇插胃管，相對(duì)于傳統(tǒng)留置胃管鼻飼法而言不經(jīng)過(guò)狹窄的鼻前部，縮短了置管路線，降低了因經(jīng)鼻腔插胃管帶來(lái)的疼痛感，減少了因經(jīng)鼻插管造成的咽喉部肌肉痙攣，更加貼合人們?nèi)粘＝?jīng)口進(jìn)食的生理規(guī)律。間歇管飼法進(jìn)食的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練掌握相關(guān)技巧之后甚至可以自己插管進(jìn)餐，患者因能夠自食其力而自我感覺(jué)良好，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康的信心。所以間歇經(jīng)口管飼法有效減輕了患者的生理、心理負(fù)荷，增加了社會(huì)融入感，一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦梗死后吞咽障礙的患者經(jīng)間歇性經(jīng)口置管管飼法干預(yù)后吞咽功能顯著改善，生活質(zhì)量得到明顯提高，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。