李 勝，李丹梅，駱 燦

中南大學湘雅醫(yī)院神內(nèi)ICU，長沙 410008

神經(jīng)內(nèi)科ICU收治的病種多為腦血管疾病，致死、致殘率較高，患者在住院期間內(nèi)多有昏迷、肢體癱瘓、呼吸不規(guī)則等表現(xiàn)而需進行氣管插管以保持呼吸道通暢、及時清除氣管內(nèi)分泌物及異物［1-3］。非計劃性拔管指未經(jīng)醫(yī)務人員同意，患者自行拔除或氣管插管脫落而引起的拔管。腦血管疾病患者容易出現(xiàn)抑郁、狂躁等表現(xiàn)，非計劃性拔管時有發(fā)生，因此有必要通過身體約束以減少此類情況發(fā)生［4］。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：81.75%的ICU護理人員認為身體約束可有效避免非計劃性拔管的發(fā)生，但對此仍存在一定的爭議，有研究者認為身體約束可使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒而出現(xiàn)躁動，增加非計劃拔管率，還可導致患者皮膚損傷而增加壓瘡的發(fā)生率，因而應盡可能地減少約束。確實需進行約束的患者，約束前應對患者進行全面的評估［5-7］。因此本研究將分級護理理念引入至ICU患者約束干預中，通過對比分級約束干預與常規(guī)干預對神經(jīng)內(nèi)科ICU氣管插管非計劃性拔管的預防作用，為此類患者的護理干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2019年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科ICU行氣管插管患者213例。納入標準：（1）神經(jīng)內(nèi)科ICU住院期間行氣管插管者；（2）年齡在18歲及以上；（3）約束前皮膚完整，關節(jié)功能正常，末梢循環(huán)良好；（4）經(jīng)評估有拔管傾向；（5）神志清醒；（6）患者家屬已獲知情同意。排除標準：（1）氣管插管后行氣管切開者；（2）既往精神病史者；（3）行牽引骨折者；（4）中途轉出或死亡者。根據(jù)患者接受約束方案的不同將其分為兩組，對照組106例，觀察組107例。其中對照組男72例，女34例；年齡43～74歲；平均年齡（55.18±12.06）歲；APACHEⅡ評分17～26分，平均（21.09±5.82）分；留置氣管插管時間42～79 h，平均（58.17±9.31）h；入住ICU原因：急性腦出血54例，急性腦梗死50例，其他2例，合并呼吸雙節(jié)21例。觀察組男70例，女37例；年齡41～73歲；平均年齡（54.72±11.84）歲；APACHEⅡ評分18～27分，平均（20.59±5.96）分；留置氣管插管時間41～77 h，平均（57.85±9.27）h；入住ICU原因：急性腦出血51例，急性腦梗死53例，其他3例，合并呼吸雙節(jié)18例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、留置氣管插管時間及入住ICU時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)ICU身體約束流程護理，具體包括：護理人員對患者皮膚、肢體活動、意識狀態(tài)及病情進行評估的基礎上，在征得患者或其家屬同意后續(xù)以醫(yī)用約束帶對患者進行固定，固定時松緊度以可放下一指為度，每2 h放松1次約束帶，每次30 min，并對約束部位皮膚進行觀察，當出現(xiàn)皮膚破損或患者異常反應時應立即解除約束。插管指征：（1）保護氣道和肺，防止誤吸；（2）失去保護性反射，或神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠，插管用以改善肺和氣管的廓清；（3）需連接呼吸機長時間輔助通氣。拔管指征：（1）氣管內(nèi)分泌物減少，自主呼吸恢復良好；（2）間歇指令通氣頻率在10次/min以下；（3）可合作保護氣道。

1.2.2 觀察組則采取分級約束的方法進行護理，具體包括：（1）成立約束評估小組：小組成員包括科室護士長1人，病區(qū)護士長1人，ICU?？谱o士2人及具5年以上臨床經(jīng)驗且熟悉約束流程的護士3人組成。由小組成員共同討論對每位患者制訂針對性的分級約束方案。（2）約束方法制訂：由小組成員在參照國內(nèi)外相關文獻，對患者心理狀況、配合程度、既往病史、用藥情況、置管前教育情況、管路數(shù)量、伴隨癥狀等危險因素進行分析。并根據(jù)患者RASS鎮(zhèn)靜評分、譫妄篩查及肌力分級為患者制訂針對性的分級約束方案，具體如下：①無需約束：患者意識清晰，對氣管插管的目的完全了解，可配合護理人員進行相關操作，肌力分級在2級及以下，RASS鎮(zhèn)靜評分為-4分及以下。對于此類患者護理過程不進行約束，僅進行加強巡視以隨時注意患者病情變化；②替代性約束：對于意識清醒或注意力不集中，存在定向力障礙，肌力在2級以上，管路超過2條，對置管目的了解不夠充分，有焦慮、緊張傾向，置管過程基本配合的患者。可通過引導其抓握床邊，安撫緊張情緒等方式以使患者保持鎮(zhèn)靜；③間斷性約束：對于RASS鎮(zhèn)靜評分在-3～0分，肌力2級以上，近期服用過可引起精神癥狀藥物，有腦血管疾病史的患者采取間歇性預防約束，即約束2 h后松解再約束2 h；④完全約束：對于有明顯譫妄、躁動表現(xiàn)且肌力在2級以上，管路超過2條。因治療過程使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物而出現(xiàn)恐懼、憤怒等不良反應，不配合置管的患者采取全天候完全約束措施。（3）約束方案的實施：①約束前：待患者病情穩(wěn)定后由小組成員對患者約束必要性進行評估，根據(jù)評估結果進行分級管理。107例患者中28例無需約束，30例需行替代性約束，33例行預防性約束，16例行完全約束。在約束前由小組成員向患者及其家屬就約束的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行詳細講解，征得同意并簽署知情同意書后實施相關約束。②約束過程：在預防性約束及完全約束患者接受2 h約束后對其約束帶松緊度、約束部位皮膚情況進行評估，同時對氣管插管深度、外余長度、脫出情況進行評價，對于出現(xiàn)水腫等癥狀者，采取抬高患肢，在約束帶下加棉墊保護的方法，皮膚破損者則采用水膠體敷料對破損部位進行貼敷，同時加以紗布保護。在交接班時，新接班人員對患者狀況重新進行評估分級，根據(jù)新的評估情況進行約束。對于約束過程出現(xiàn)呼吸困難、昏迷、血壓下降等緊急情況，立即通知醫(yī)生并解除約束。

1.3 評價指標

對比兩組患者約束時間、負性情緒、護理滿意度、舒適度、皮膚損傷率、非計劃拔管率。（1）約束時間為約束開始至約束解除的時間，對于同時多個部位約束者以最常時間記錄，精確至小時；（2）負性情緒：干預前后采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）［8］對患者負性情緒進行評估：SAS量表共20個條目，每個條目1～4分，總表得分20～80分，得分越高焦慮越嚴重，該量表的cronbach alpha系數(shù)為0.833；SDS量表共20個條目，每個條目1～4分，總表得分20～80分，得分越高抑郁越嚴重，cronbach alpha系數(shù)為0.826；（3）護理滿意度：出院前采用紐卡斯爾護理滿意度量表［9］對患者進行測評，該表共19個條目，每個條目1～5分，總表得分19～95分，得分越高滿意度越高；（4）舒適度：出院前采用舒適狀況量表［10］（GCQ）對患者舒適度進行評估，該表包括生理、心理精神、社會文化及環(huán)境4個維度共28個條目，各條目1～4分，總表得分28～112分，得分越高舒適度越高。該表內(nèi)容效度CVI為0.86，Cronbach’sα系數(shù)為0.92；（5）皮膚損傷率：記錄干預期間患者皮膚破損、腫脹、瘀血等情況；（6）非計劃拔管率：記錄干預期間所有的非醫(yī)護人員計劃范圍內(nèi)拔管情況，包括自行拔管，各種原因所致管路滑脫，導管質(zhì)量問題及堵塞等原因所引起的緊急拔管。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者約束時間、護理滿意度、舒適度對比

觀察組患者約束時間明顯較對照組短，護理滿意度及舒適度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者約束時間、護理滿意度、舒適度對比（±s）

表1 兩組患者約束時間、護理滿意度、舒適度對比（±s）

組別對照組(n=106)觀察組(n=107)tP約束時間（h）42.64±5.18 33.81±5.07 12.572 0.000護理滿意度（分）72.43±6.28 83.19±7.20-11.619 0.000舒適度（分）93.11±6.73 102.04±7.90-8.877 0.000

2.2 兩組患者負性情緒對比

干預后兩組患者SAS、SDS評分明顯下降，觀察組下降幅度明顯更大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者負性情緒對比 分

2.3 兩組患者皮膚損傷率、非計劃拔管率對比

觀察組患者皮膚損傷率、非計劃拔管率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者皮膚損傷率、非計劃拔管率對比 例（%）

3 討論

機械通氣是在呼吸機輔助下維持氣道通暢、改善通氣及氧合，防止缺氧與二氧化碳蓄積的通氣方法，可為患者基礎疾病的治療創(chuàng)造有利條件，避免呼吸功能衰竭的出現(xiàn)。機械通氣為神經(jīng)內(nèi)科ICU常用的通氣方法之一，但在有創(chuàng)機械通氣中非計劃性拔管為臨床常見的嚴重并發(fā)癥。非計劃性拔管屬嚴重的護理意外，患者可能因過早拔管而出現(xiàn)病情惡化甚至死亡，因此多年來大量研究者就非計劃性拔管的預防進行了研究。為保證患者安全及治療、護理的順利進行，身體約束常用于預防非計劃拔管，但近年隨著對身體約束研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)身體約束可引起患者出現(xiàn)心理、生理及社會等方面的負面效果而引起躁動，反而增加非計劃拔管率。因此，在對患者進行身體約束必須是被充分證明正當、合適且其他方法無效的情況下方可使用，并且需根據(jù)患者的不同情況進行分級處理。

美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會所制訂的《約束必要性等級技術評估臨床指南》［11］中明確提出對重癥患者約束時應根據(jù)患者病情對約束等級進行劃分。本研究結果顯示：觀察組患者約束時間明顯較對照組短，護理滿意度及舒適度均明顯高于對照組?？赡芘c觀察組約束方案是基于對患者病情程度而進行分級處理，對于病情較輕的患者采取替代約束及間斷性約束的方法，可有效避免盲目約束、過度約束而導致患者舒適度下降［12］。同時在護理過程中加強對患者病情的觀察，交接班后新接班護士重新對患者病情進行評估，對于病情穩(wěn)定、配合度高的患者可降低約束等級，在縮短約束時間的同時還可明顯提高患者舒適度、提高其護理滿意度。腦血管意外患者多有不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，不良情緒可增加非計劃拔管率。本研究結果顯示干預后兩組患者SAS、SDS評分明顯下降，觀察組下降幅度明顯更大。前文已述不適當、過度的身體約束可給患者生理、心理及社會功能等方面均造成一定的不良影響，觀察組采用的分級護理模式在充分保障患者安全的情況下，盡可能地減少對患者的身體約束，通過間歇性約束等方法以減少身體約束對心理方面造成的不良影響，降低焦慮及抑郁的發(fā)生率［13］。非計劃性拔管率為護理質(zhì)量較為敏感的指標之一，保護性約束可有效降低其發(fā)生率。本研究結果顯示分級約束與常規(guī)約束相比降低非計劃性拔管發(fā)生率的效果更明顯，通過分級護理的模式可逐漸降低患者身體約束強度，采用替代約束等方式幫助患者分散注意力，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒使自性拔管率降低。而對照組所采用的常規(guī)約束患者長時間身體被限制，使其煩躁易怒而增加了拔管率［14］?；颊咴陂L時間身體約束后，約束部位可出現(xiàn)皮膚破損、腫脹、瘀血等皮膚損傷，本研究中觀察組皮膚損傷率明顯較低，可能與觀察組患者在護士交接班時對患者皮膚情況進行觀察評估，可及時發(fā)現(xiàn)皮膚損傷情況并適時調(diào)整約束等級，可有效避免長時間完全約束而導致的皮膚損傷。而對照組約束過程缺乏評估，長時間約束使患者血液流通受阻而出現(xiàn)皮膚損傷，加上長時間約束還可能增加患者躁動、憤怒而出現(xiàn)掙扎等表現(xiàn)，進一步加重了皮膚損傷的情況［15］。

綜上所述，分級約束與常規(guī)約束相比可明顯縮短神經(jīng)內(nèi)科ICU氣管插管患者約束時間、提高護理滿意度、舒適度，緩解患者負性情緒，降低皮膚損傷率及非計劃拔管率。