謝成，汪勇

1 重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院急診科 重慶 404000

2 重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科 重慶 404000

既往低位直腸癌患者通常采用Miles手術(shù)及腹部永久性結(jié)腸造口進(jìn)行治療，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。調(diào)查顯示[1]，我國(guó)低位直腸癌年輕患者比例高于西方國(guó)家，保肛治療符合多數(shù)年輕患者心理需求，故保肛問(wèn)題一直以來(lái)是結(jié)直腸外科醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點(diǎn)，低位直腸癌病灶部位解剖位置特殊，在部分如（肥胖、盆腔狹窄）患者中，保肛手術(shù)難度較大，目前一些術(shù)式能夠完成解剖學(xué)意義上的保肛，但患者術(shù)后控便能力差，肛門生理功能恢復(fù)較差。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen ex?traction surgery，NOSES）是微創(chuàng)外科發(fā)展大趨勢(shì)下興起的手術(shù)方法[2-3]，可以用于治療低位直腸癌。本研究中采用腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)（CRC-NOSESⅠ式C法）治療低位直腸癌，并與單純常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（LCR）進(jìn)行比較，探究前者是否對(duì)低位直腸癌患者機(jī)體創(chuàng)傷、肛門控便功能及生活質(zhì)量具有積極作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院收治的68例低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=34，采用LCR治療）和觀察組（n=34，采用CRC-NOSESⅠ式C法治療）。對(duì)照組年齡48～79歲，平均（58.9±6.5）歲；男性15例，女性19例；腫瘤下緣距肛緣距離3.0～4.7 cm，平均（3.3±0.1）cm；腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例。觀察組年齡49～80歲，平均（59.1±6.3）歲；男性16例，女性18例；腫瘤下緣距肛緣距離3.0～4.7cm，平均 （3.3±0.04） cm；腫瘤直徑 1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），故具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理學(xué)檢查確診為直腸癌，且為腺癌；（2）腫瘤下緣距肛緣＜5 cm；（3）術(shù)前CT/MRI提示腫瘤未侵及鄰近器官且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）心肺功能良好，能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)者；（5）符合《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》[3]中關(guān)于NOSES的適應(yīng)證：符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)要求，腫瘤浸潤(rùn)深度為T2～T3，標(biāo)本環(huán)周最大直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受盆腹腔手術(shù)者；（2）術(shù)前接受新輔助化療治療者；（3）行保護(hù)性造口者；（4）腫瘤復(fù)發(fā)或多病灶原發(fā)腫瘤者；（5）符合《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》[3]中關(guān)于NOSES的相對(duì)禁忌證：病灶過(guò)于肥大（直徑＞5 cm），肥胖（BMI＞30 kg/m2），腫瘤局部分期較晚，腸管系膜肥厚。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)準(zhǔn)備 患者取截石位，予以全麻，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，采用五孔法進(jìn)行手術(shù)，觀察孔為臍內(nèi)10 mm，主操作孔為右下腹12 mm Trocar，輔助操作孔為右腹、左腹3枚5 mm Trocar。

1.3.2 清掃淋巴結(jié)及游離組織 常規(guī)進(jìn)腹探查腹腔內(nèi)有無(wú)腹水，其他臟器是否存在明顯異常，腸系膜是否明顯淋巴結(jié)腫大，腫瘤是否位于腹膜返折下方無(wú)法視及。采用中央入路切開乙狀結(jié)腸系膜后方腹膜融合部，下至直腸膀胱陷凹，清掃腸系膜根部脂肪及淋巴結(jié)組織，結(jié)扎后切斷腸系膜下靜脈、動(dòng)脈，銳性分離直腸后間隙，逐漸游離直腸系膜直至盆底；游離Toldt’s間隙，采用紗布覆蓋生殖血管及輸尿管避免其受損。沿降結(jié)腸旁溝側(cè)及乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部腹膜融合部切開，游離近端結(jié)腸，根據(jù)術(shù)中需要可進(jìn)行降結(jié)腸脾曲的游離，采用直腸全系膜切除術(shù)分離直腸，延長(zhǎng)至盆腔底部，向下方與對(duì)側(cè)游離界面會(huì)合。分離直腸前壁，離斷鄧氏筋膜后葉，充分分離直腸至齒狀線水平。（1）對(duì)照組采用LCR治療：游離腫瘤后，助手沖洗腸管，切斷并封閉腸管，在腹壁上作長(zhǎng)度3～5 cm切口，而后行腸管切斷，同時(shí)切除腫瘤。置入吻合器抵釘座完成對(duì)患者乙狀結(jié)腸與直腸的吻合。充氣注水試驗(yàn)確認(rèn)吻合部位有無(wú)出血、滲漏、是否通暢，而后采用生理鹽水沖洗腹腔，留置雙乳膠管于盆腔內(nèi)，經(jīng)腹壁引出引流管。解除氣腹，關(guān)閉操作孔，術(shù)畢。（2）觀察組采用CRC-NOSESⅠ式C法治療：采用拉鉤完全展開肛門并顯露直腸，消毒后于齒狀線上方約0.5 cm處采用電刀切開直腸并離斷全層，助手采用卵圓鉗將遠(yuǎn)端腸管殘端的頂部夾住并往外拖，經(jīng)直腸腔內(nèi)將腸管及其系膜從肛門外翻拖出，外翻的腸管黏膜用稀釋的絡(luò)合碘擦洗后切除，標(biāo)本送檢術(shù)后病理。盆腔采用碘伏生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)出血后重建消化道，手工單層吻合肛管及乙狀結(jié)腸。經(jīng)肛管遠(yuǎn)端由漿膜層出針，在乙狀結(jié)腸漿膜層入針，再經(jīng)黏膜層出針，在12、3、6、9點(diǎn)鐘方向縫合4針，而后分別在4個(gè)象限中以針距0.3～0.5 cm固定縫合3～4針，完成單層吻合，經(jīng)注水充氣試驗(yàn)顯示為陰性后采用生理鹽水沖洗盆腔及腹腔內(nèi)創(chuàng)面，觀察無(wú)出血點(diǎn)后在盆腔內(nèi)放置雙乳膠管引流，經(jīng)腹壁引出，常規(guī)留置肛管，不行預(yù)防性末端回腸造口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較術(shù)前及術(shù)后第3天兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)【超氧化物歧化酶（super?oxide dismutase，SOD）、丙二醛 （malondialdehyde，MDA）】水平，采集空腹靜脈血5 mL，室溫靜置0.5 h，以3 000 r/min作為離心速度，12 cm作為半徑，進(jìn)行10 min離心，獲取上清液保存于-80℃環(huán)境備用，采用化學(xué)比色法測(cè)定SOD水平，試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司；采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定MDA水平，試劑盒購(gòu)自上海羽朵生物科技有限公司。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肛門功能指標(biāo)：肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓及Wexner評(píng)分。采用肛腸測(cè)壓儀測(cè)定肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓，Wexner肛門功能量表包括生活方式、大便性狀等方面，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，分?jǐn)?shù)越高，表示肛門功能越差[4]。（5）比較兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，采用中文版簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（the MOS item short from health survey,SF-36）[5]，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會(huì)功能、精力及一般健康狀況共8個(gè)維度，各維度得分轉(zhuǎn)化為十分制，計(jì)算公式：最終得分=（實(shí)際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×10，各維度得分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。組別

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t P 171.7±39.8 155.3±28.2 1.969 0.054 46.7±10.7 58.2±17.5 1.557 0.126 2.5±0.6 3.6±0.7 6.760＜0.001 8.7±1.3 10.2±2.6 2.811 0.007手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 肛門排氣時(shí)間/d 術(shù)后住院時(shí)間/d

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

對(duì)照組和觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.7%、8.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 n（%）

2.3 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后第3天，兩組的MDA水平均高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組的MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后肛門功能的比較

術(shù)前，兩組肛門功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組的肛管縮榨壓與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），肛管平均靜息壓及最大靜息壓均低于術(shù)前，Wexner評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組的肛管平均靜息壓、最大靜息壓高于對(duì)照組，Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組肛管縮榨壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量的比較

觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及一般健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組情感職能、社會(huì)功能及精力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較 ±s

表3 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較 ±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05；MDA正常參考值范圍0～5.5 mmol·L-1；SOD正常參考值范圍122～216 U·mL-1。

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t P MDA/（mmol·L-1）術(shù)前5.2±1.3 5.1±1.3 0.124 0.902術(shù)后第3天7.0±2.1*9.9±2.2*5.659＜0.001 SOD/（U·mL-1）術(shù)前94.9±7.7 94.1±7.2 0.419 0.677術(shù)后第3天72.5±5.8*57.0±5.8*10.985＜0.001

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能的比較 ±s

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能的比較 ±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t P肛管縮榨壓/mmHg術(shù)前183.0±16.9 183.3±16.8 0.044 0.965術(shù)后3個(gè)月178.7±15.9 179.9±16.3 0.305 0.761平均靜息壓/mmHg術(shù)前45.0±5.6 45.1±5.8 0.072 0.943術(shù)后3個(gè)月40.8±3.2*32.9±5.4*7.407＜0.001最大靜息壓/mmHg術(shù)前66.8±5.7 67.1±5.9 0.170 0.866術(shù)后3個(gè)月61.8±3.1*56.2±5.8*4.870＜0.001 Wexner評(píng)分/分術(shù)前7.9±1.6 7.7±1.6 0.291 0.772術(shù)后3個(gè)月8.7±1.3*10.9±1.6*6.008＜0.001

表5 兩組生活質(zhì)量的比較 ±s分，

表5 兩組生活質(zhì)量的比較 ±s分，

組別觀察組對(duì)照組t P生理機(jī)能8.7±1.0 7.5±1.3 4.403＜0.001生理職能4.9±1.2 4.0±0.9 3.242 0.002軀體疼痛5.5±0.9 4.2±1.0 5.401＜0.001情感職能7.3±0.8 7.0±1.3 0.933 0.355精神健康5.3±1.4 4.4±1.2 3.051 0.003社會(huì)功能2.9±1.3 2.7±0.8 1.125 0.266精力7.4±1.1 7.0±0.9 1.342 0.185一般健康狀況6.5±1.4 5.5±1.2 3.073 0.003

3 討論

近年來(lái)我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中低位直腸癌患者比例較高，自上世紀(jì)90年代首例腹腔鏡下直腸癌手術(shù)被報(bào)道以來(lái)，其已成為直腸癌治療的主要術(shù)式。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[6-7]，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)符合腫瘤根治性切除的治療原則，且在直腸癌患者的治療中，采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者其遠(yuǎn)期預(yù)后與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)。目前微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及人們醫(yī)療需求的不斷提高，NOSES能夠避免做腹部切口，最大程度保留患者腹壁功能，不僅能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷還能同時(shí)完成手術(shù)標(biāo)本的取出及消化道重建。Jonker等[8]研究顯示，切口疼痛程度是影響患者直腸癌根治術(shù)后康復(fù)的重要因素，術(shù)中切口越大，術(shù)后患者疼痛感就越強(qiáng)烈。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，疼痛能夠引起機(jī)體應(yīng)激，而通過(guò)測(cè)定機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平則能了解患者對(duì)疼痛的感受程度。本研究中兩組術(shù)后血清MDA水平均上升，SOD水平下降，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷能夠?qū)е聶C(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組術(shù)后MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，提示CRC-NOSESⅠ式C法較單純LCR創(chuàng)傷更小。研究表明[10-11]，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，CRCNOSESⅠ式C法手術(shù)操作時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)中出血量差異不大，但可縮短肛門排氣時(shí)間和減少腹壁功能障礙發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示觀察組采用CRC-NOSESⅠ式C法，與單純LCR相比手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相當(dāng)，但縮短了患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，提示前者能夠縮短低位直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，加速康復(fù)。

低位直腸癌保肛問(wèn)題仍是目前結(jié)直腸外科的難點(diǎn)之一，隨著目前吻合器的改進(jìn)及手術(shù)方法的不斷優(yōu)化，低位直腸癌患者的保肛率呈上升趨勢(shì)。本研究中采用CRC-NOSESⅠ式C法治療低位結(jié)腸癌，結(jié)果顯示觀察組的Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組肛管最大靜息壓及平均靜息壓均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛管縮榨壓是體現(xiàn)外括約肌收縮功能的指標(biāo)[12]，本研究中無(wú)論CRC-NOSESⅠ式C法還是LCR均不會(huì)對(duì)外括約肌造成影響，故兩組術(shù)后肛管縮榨壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛管靜息壓是靜息狀態(tài)下機(jī)體肛管內(nèi)的壓力，是控制排便的主要因素[13]，肛門括約肌及盆底神經(jīng)的損傷均會(huì)導(dǎo)致該數(shù)值改變，本研究中兩組肛管最大靜息壓均較術(shù)前降低，術(shù)中多數(shù)患者直腸被大部分切除，糞便儲(chǔ)存功能及排便反射均受到影響。此外患者內(nèi)括約肌及盆底神經(jīng)可能發(fā)生損傷，但觀察組損傷程度更小，與報(bào)道一致[14]。筆者認(rèn)為CRC-NOSESⅠ式C法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）經(jīng)肛管切斷拉出標(biāo)本，采用縫線完成肛管與乙狀結(jié)腸的單層吻合，形成完整均一的吻合口，避免了吻合釘與機(jī)體不相容的不足，能夠有效減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，降低患者疼痛感。（2）最大程度保護(hù)患者肛門內(nèi)外括約肌的功能，確?；颊咝g(shù)后不僅是解剖意義上的保肛，更是生理意義上的保肛。（3）由于低位直腸癌保肛治療中多采用雙吻合器吻合，部分患者因腫瘤位置過(guò)低，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加，本研究中采用單層對(duì)端吻合，避免術(shù)后吻合口水腫、缺血及感染導(dǎo)致吻合口漏。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生例數(shù)差異不大，考慮與本研究中樣本量過(guò)少、術(shù)中吻合操作技術(shù)不熟練有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及一般健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CRC-NOSESⅠ式C法較LCR而言能夠使患者進(jìn)一步獲益。

綜合本研究中兩組比較的所有數(shù)據(jù)顯示，在低位直腸癌患者的治療中，CRC-NOSESⅠ式C法較LCR創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后肛門功能更好，且生活質(zhì)量更高。雖手術(shù)時(shí)間與LCR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)而言更長(zhǎng)，操作過(guò)程更加繁瑣，故本研究中選擇心肺功能良好能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)的患者，此外采用NOSES治療的患者需臨床分期早，腫瘤直徑大小適宜。

綜上所述，在低位直腸癌患者的治療中應(yīng)用CRC-NOSESⅠ式C法保證了療效，同時(shí)也改善了保肛效果，使患者術(shù)后生活質(zhì)量得到提升，但本研究中也存在以下不足：樣本選擇量小且為單中心研究，隨訪時(shí)間不足，因此遠(yuǎn)期療效有待更進(jìn)一步觀察。