李昕，李佳楠，郁強(qiáng)，來(lái)麗霞，馬凰富，王晏美

中日友好醫(yī)院肛腸科 北京 100029

痔是最常見(jiàn)的肛腸疾病，近年發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1]。一些合并內(nèi)痔脫出不能還納、嵌頓、經(jīng)常發(fā)作的出血或嚴(yán)重疼痛的痔病患者，如果通過(guò)保守治療不能良好控制癥狀及延緩進(jìn)展，常需采用手術(shù)治療[2]。經(jīng)典外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan，簡(jiǎn)稱M-M）術(shù)應(yīng)用范圍較廣[3]，但在治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的、多點(diǎn)位相連分界線不清晰的重度痔時(shí)存在一定的局限性。這類重度痔脫出痔核較大、痔核之間無(wú)明顯分界，令徹底切除病變組織與肛門功能保護(hù)二者之間難以權(quán)衡[4]。術(shù)中剝?cè)M織過(guò)多，可能會(huì)造成肛門口徑縮小、張力增大、疼痛加重、肛門狹窄，而為了保護(hù)肛門功能保留皮橋又可能造成痔體殘留，這些都成為臨床醫(yī)師的難題。筆者團(tuán)隊(duì)在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上改良了M-M術(shù)，采用橫分縱扎術(shù)治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

考慮到外地患者復(fù)查有困難，容易導(dǎo)致病例脫落，故本次研究?jī)H納入北京地區(qū)常住患者。將2019年3月至2019年9月在中日友好醫(yī)院肛腸科住院的60例環(huán)狀痔（內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度）患者以密閉信封法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例。入組患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)患者及數(shù)據(jù)收集者設(shè)盲，以減小主觀誤差。兩組患者的性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度、外痔覆蓋的點(diǎn)位數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。其中外痔覆蓋的點(diǎn)位數(shù)的測(cè)量方法是將肛門一周分為12個(gè)點(diǎn)位，用標(biāo)注12個(gè)點(diǎn)位的透明塑料板覆蓋肛門，馬克筆描出外痔覆蓋的范圍，數(shù)出相應(yīng)的點(diǎn)位數(shù)，不足一個(gè)點(diǎn)位的四舍五入法取整數(shù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的典型病例照片如圖1。

表1 兩組基線情況比較

圖1 典型病例圖片

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）符合環(huán)狀痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度[5]；（3）自愿接受手術(shù)治療且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；（4）既往無(wú)肛門直腸相關(guān)手術(shù)史，無(wú)合并肛瘺、肛周膿腫等肛周疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期女性；（2）合并有糖尿病及嚴(yán)重心肺、肝腎疾??；（3）合并有炎癥性腸病及慢性結(jié)直腸炎；（4）合并前列腺增生癥或既往有過(guò)病理性排尿困難；（5）未按試驗(yàn)要求進(jìn)行治療，或接受其他可能會(huì)影響本研究指標(biāo)的治療，自動(dòng)退出病例，失聯(lián)病例。

1.3 治療方法

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 治療組（橫分縱扎術(shù)） 麻醉起效后，首先用指診及肛門鏡查看混合痔點(diǎn)位分布，設(shè)計(jì)切口位置及痔核處理順序，應(yīng)遵循由大到小、由復(fù)雜到簡(jiǎn)單的處理原則。相連或單體較大外、內(nèi)痔從中間剖開(kāi)（橫分）再分別剝?cè)喜つに沙诳v向由高到低分別結(jié)扎（縱扎）。在橫分切口內(nèi)適當(dāng)進(jìn)行張力松解。較小痔可直接剝?cè)?/p>

橫分縱扎法具體步驟：用2個(gè)止血鉗分別牽拉較大（將肛門一周分為12個(gè)點(diǎn)位，超過(guò)3個(gè)點(diǎn)位相連的）外痔的左右（上下）1/2的中點(diǎn)，手術(shù)刀從中間放射狀切開(kāi)相連外痔。切口向上延伸至齒狀線上0.5 cm處，下切口外延至外痔遠(yuǎn)端0.5～1 cm處，深度到括約肌表面，并視肛管張力大小適量切斷括約肌進(jìn)行肛管松解。若內(nèi)痔部分相連無(wú)明顯分界線，橫分切口要上延至分開(kāi)內(nèi)痔為度，術(shù)中注意止血。這一步驟稱“橫分”，見(jiàn)圖2。隨后從兩側(cè)分別向肛內(nèi)剝離外痔，注意在近肛門處內(nèi)收以免切除過(guò)多皮膚。剝離至齒狀線上0.5～1 cm處，鉗夾對(duì)應(yīng)位置內(nèi)痔基底部，10號(hào)絲線于鉗下結(jié)扎，剪除殘端。對(duì)于縱向軸長(zhǎng)≥2 cm的較大內(nèi)痔痔核進(jìn)行分別結(jié)扎，于止血鉗下用圓針帶2根10號(hào)絲線貫穿基底部進(jìn)針，做縱“8”字結(jié)扎。這一步驟稱“縱扎”，見(jiàn)圖3。此可起懸吊作用并有效避免脫線出血問(wèn)題。同法處理其他混合痔部分，橫分口頂端可用電刀的電凝做切開(kāi)操作，以減少出血。

1.3.2.2 對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)） 麻醉起效后，同樣先用指診及肛門鏡查看混合痔點(diǎn)位分布，設(shè)計(jì)切口位置及痔核處理順序，并遵循由大到小、由復(fù)雜到簡(jiǎn)單的處理原則。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予吲哚美辛栓1枚納肛，紗布塔型包扎，寬膠布固定。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天予靜脈鎮(zhèn)痛、抗炎、促凝血藥物。對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分宣教，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）大于5分時(shí)予口服氨酚羥考酮（泰勒寧）0.5～1片，1 h后鎮(zhèn)痛效果不滿意可補(bǔ)服0.5片，每4 h不超過(guò)1.5片。術(shù)后每日便后沖洗坐浴，局部換藥。術(shù)后住院2～3 d，出院后每周門診復(fù)查1次。

圖2 “橫分”操作

圖3 “縱扎”操作

1.4 療效指標(biāo)

1.4.1 療效判定 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于混合痔的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中：治愈，指癥狀及體征完全消失，切口愈合；顯效，指癥狀和體征改善，切口愈合；有效，指癥狀體征改善，創(chuàng)面未完全愈合；無(wú)效，指癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或有好轉(zhuǎn)但創(chuàng)面未愈合?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。該指標(biāo)于術(shù)后第30天進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 切口愈合時(shí)間 以患者自覺(jué)無(wú)明顯疼痛、無(wú)便血、便后無(wú)擦血，門診復(fù)查核實(shí)肛門內(nèi)外無(wú)切口的時(shí)間距手術(shù)日的天數(shù)。

1.4.3 殘留外痔覆蓋點(diǎn)位數(shù) 要求入組患者在術(shù)后第30天時(shí)門診復(fù)查，查看患者的肛門情況，明確是否有殘留的外痔。將肛周一圈分成12個(gè)點(diǎn)位，數(shù)出殘留外痔覆蓋的點(diǎn)位數(shù)，不足一個(gè)點(diǎn)位的按四舍五入法取整數(shù)。

我國(guó)的肉羊養(yǎng)殖工作朝規(guī)?；姆较虬l(fā)展，對(duì)于養(yǎng)殖技術(shù)也提出更高的要求。因此，相關(guān)養(yǎng)殖人員還需要對(duì)現(xiàn)有的肉羊養(yǎng)殖技術(shù)進(jìn)行不斷地優(yōu)化與完善，以此獲得良好的養(yǎng)殖效益，并促進(jìn)養(yǎng)殖行業(yè)得到更快、更好、更優(yōu)質(zhì)的發(fā)展。

1.4.4 疼痛評(píng)分 采用VAS評(píng)價(jià)患者術(shù)后第1、3、7天的平均疼痛程度[8-9]。

1.5 安全性指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后大出血 此處指的是手術(shù)止血不全或齒狀線附近內(nèi)痔結(jié)扎線脫落造成的活動(dòng)性且出血量超過(guò)100 mL的出血情況。

1.5.2 尿潴留 記錄術(shù)后兩組發(fā)生排尿困難的人數(shù)，包含需口服藥物、針灸、導(dǎo)尿幫助排尿的患者。以水聲誘導(dǎo)可排尿的患者不計(jì)數(shù)。

1.5.3 術(shù)后創(chuàng)緣水腫 術(shù)后每次復(fù)查時(shí)觀察肛門創(chuàng)面，當(dāng)水腫面積≥肛周面積的1/4，或高出皮面≥0.5 cm則記為發(fā)生水腫。

1.5.4 肛門狹窄 參考《新編中國(guó)痔瘺學(xué)》中肛門狹窄的分度對(duì)患者術(shù)后第30天肛門是否狹窄進(jìn)行判定[10]。輕度狹窄，指病變累及肛門和肛管的一部分，狹窄處直徑1.5～2.0 cm，食指尚可通過(guò)肛管；中度狹窄，指病變累及肛門和肛管半周，狹窄處直徑1.0～1.5 cm，食指不能通過(guò)肛管；重度狹窄，指病變累及肛門和肛管全周，肛門狹窄處直徑小于1 cm，小指不能進(jìn)入肛管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

治療組與對(duì)照組無(wú)失訪和脫落的患者，60例患者數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 療效指標(biāo)

2.2.1 總有效率與治愈率 兩組的總有效率均為100%，療效情況見(jiàn)表2。兩組間治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.270，P=0.260）。

表2 兩組療效情況 n

2.2.2 切口愈合時(shí)間 對(duì)照組切口愈合時(shí)間為（22.2±5.5）d，治療組為（22.3±5.1）d，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.049，P=0.961）。

2.2.3 術(shù)后殘余外痔覆蓋點(diǎn)位數(shù) 術(shù)后第30天，仍用帶放射狀12分法線條的透明塑料板測(cè)量?jī)山M患者殘留外痔覆蓋的點(diǎn)位數(shù)，對(duì)照組為1（0，2）個(gè)點(diǎn)位，治療組為0（0，1）個(gè)點(diǎn)位，治療組少于對(duì)照組（Z=-2.684，P=0.007）。

2.2.4 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后第1天，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3、7天，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分 分，M（QL，QU）

2.3 安全性指標(biāo)

2.3.1 大出血 兩組均未出現(xiàn)較大量的出血事件。

2.3.2 尿潴留、創(chuàng)緣水腫及肛門狹窄 兩組患者尿潴留情況均在住院期間發(fā)生，出院后無(wú)尿潴留情況?；颊咝g(shù)后每周復(fù)查1次至痊愈或術(shù)后第45天。兩組尿潴留及肛門狹窄發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療組創(chuàng)緣水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組尿潴留、創(chuàng)緣水腫及肛門狹窄發(fā)生情況 n

3 討論

3.1 外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的有效性及局限性

混合痔的手術(shù)方式多樣化，也有新的技術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，其中經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M術(shù)）以其安全性和有效性被肛腸科醫(yī)師推崇。一般來(lái)說(shuō)，如果可以熟練地應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)，已可進(jìn)行大部分的混合痔治療。然而環(huán)狀痔手術(shù)是肛腸科手術(shù)的難點(diǎn)之一[11]，傳統(tǒng)手術(shù)療法效果并不理想，易導(dǎo)致其發(fā)生肛門疼痛、切口水腫、外痔殘留、尿潴留、肛管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥[12]，當(dāng)內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度時(shí)更是棘手。

手術(shù)方式的選擇是影響重度痔患者術(shù)后恢復(fù)最重要的因素之一[13]。有關(guān)資料表明平均每切除1/12肛管皮膚，肛管口徑平均縮?。?.13±0.04）cm，縮小率為4.1%[14]。單純應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度的環(huán)狀混合痔，若內(nèi)痔數(shù)量多，結(jié)扎后易形成縮窄環(huán)[15-16]，有時(shí)為追求良好的肛門外觀滿意度，術(shù)中切除痔核過(guò)多，損傷較多肛管皮膚，術(shù)后切口愈合后瘢痕攣縮，造成肛門狹窄，導(dǎo)致肛內(nèi)靜息壓升高[17]，易致使分泌物引流不暢、排便困難[18]。患者努掙排便時(shí)，排便刺激加重肛緣水腫[19]、疼痛進(jìn)而又加重排便困難，如此形成“惡性循環(huán)”[20]。

3.2 橫分縱扎術(shù)的特點(diǎn)

為更好權(quán)衡肛門的功能性和去除病理組織的徹底性，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)痔的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，尋求治療效果更好、術(shù)后并發(fā)癥更少的手術(shù)方法，近2年較多應(yīng)用橫分縱扎法治療內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔。

當(dāng)內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度時(shí)，環(huán)狀痔的部分痔體常無(wú)明顯界限[21]，在采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)，若術(shù)者為了保留足夠的肛門口徑而在保留皮橋時(shí)殘留部分痔體[22]，則一次手術(shù)不能徹底切除病灶，造成術(shù)后殘留外痔或術(shù)后未能剝凈的外痔部分水腫。而筆者團(tuán)隊(duì)使用橫分縱扎法，可將大的相鄰的痔體從中間剖開(kāi)，兩側(cè)分別結(jié)扎，并在中間剖開(kāi)至齒狀線附近時(shí)使用電刀的電凝法做切開(kāi)，避免出血。此外，多處切口切開(kāi)的深度與長(zhǎng)度以估算術(shù)后肛門可容納3指為度。橫分縱扎術(shù)手術(shù)前后對(duì)比照片見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 橫分縱扎術(shù)治療前后（病例甲）

圖5 橫分縱扎術(shù)治療前后（病例乙）

3.3 橫分縱扎法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

橫分縱扎法可以根據(jù)手術(shù)的需要，做多處大小可調(diào)節(jié)的松解口，切斷部分內(nèi)括約肌，切口兩側(cè)結(jié)扎點(diǎn)可分別用彎鉗提起，輕向兩側(cè)牽拉，使切口敞開(kāi)，暴露充分，易于控制松解括約肌的程度，令術(shù)后肛門保有充分口徑。在保留足夠口徑的前提下可相應(yīng)減少保留皮橋的數(shù)量或?qū)挾?，有利于更加徹底地切除痔體，令術(shù)后外痔殘留減少，本研究也觀察到治療組術(shù)后外痔殘余點(diǎn)位數(shù)少于對(duì)照組。手術(shù)刺激會(huì)引起局部血管通透性增高、淋巴回流障礙，治療組所采用的橫分法將內(nèi)括約肌切斷從而解除內(nèi)括約肌痙攣狀態(tài)，利于減輕肛緣水腫，同時(shí)降低了肛管壓力[23]，本研究中觀察到治療組肛緣水腫發(fā)生率更低。術(shù)后疼痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，與解剖因素、排便因素、致炎因子釋放等因素有關(guān)，當(dāng)手術(shù)切口位于齒狀線以下，容易引起括約肌的痙攣，加之血供不足，又將加重疼痛[23]，治療組術(shù)式除改善肌肉痙攣狀態(tài)外，也有助于減輕患者對(duì)排便的恐懼[3]，在本研究中，治療組術(shù)后第3、7天的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，體現(xiàn)了該術(shù)式在減輕術(shù)后疼痛方面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

3.4 小結(jié)

基于本研究可觀察到，與傳統(tǒng)術(shù)式相比時(shí)，橫分縱扎術(shù)治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔在減輕術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫及減少外痔殘留方面，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。本研究的對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)，若遇到肛門口徑和切除徹底性需要權(quán)衡，已優(yōu)先考慮肛門口徑，保留必要的皮橋，這可能是本研究中兩組肛門狹窄發(fā)生率相近的原因。需要指出的是，在術(shù)中做“橫分”放射狀切口有時(shí)會(huì)做延長(zhǎng)，在應(yīng)用此方法手術(shù)的早期，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)延長(zhǎng)切口是否會(huì)導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)保留疑問(wèn)，但在后期的臨床積累應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)患者的愈合時(shí)間未見(jiàn)產(chǎn)生明顯的影響。但本研究樣本量較小，這可能是導(dǎo)致部分指標(biāo)未顯示組間差異的原因之一，且未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪管理，后續(xù)還有待進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間追蹤的進(jìn)一步研究，以期獲得更多有力的臨床資料數(shù)據(jù)。