湯睿琪，李玉英，趙永昌，孫鋒，吳瀟爍，劉姣姣

1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一種少見的慢性、復發(fā)性皮膚炎癥性疾病，通常在青春期后發(fā)病，表現(xiàn)為身體頂漿腺區(qū)（如腋下、肛門、生殖器、臀部、腹股溝等處）出現(xiàn)的深在疼痛性炎癥病變。肛周是最常見的病變部位之一[1]，表現(xiàn)為肛周及會陰部反復出現(xiàn)小癤腫，反復潰破或切開排膿后形成竇道、瘢痕和局部色素沉著，其治療方法首選手術(shù)治療[2]。而化膿性汗腺炎經(jīng)過廣泛病灶切除后形成的皮膚缺損范圍大，愈合時間長。植皮是促進創(chuàng)面愈合的有效方法之一，我科曾將郵票植皮應用于肛周化膿性汗腺炎治療中，取得一定療效[3]，但郵票植皮不可避免地存在瘢痕增生攣縮的問題[4]，且平整度較差，與周圍皮膚的顏色和質(zhì)地差異較大。經(jīng)過不斷探索實踐，我科設計出一種新型植皮方式——適形皮片移植術(shù)，并將其應用于1例大面積肛周及會陰部化膿性汗腺炎患者，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕反應較輕，愈合良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者男性，52歲，因“反復雙側(cè)臀部及會陰部潰爛流膿30余年，多關(guān)節(jié)疼痛10余年”入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)臀部脹痛，至當?shù)蒯t(yī)院行穿刺抽膿治療后腫痛癥狀減輕，之后全身多個部位出現(xiàn)小癤腫，伴刺痛、流膿和瘙癢，癥狀日漸加重，疼痛嚴重時于當?shù)蒯t(yī)院行切開排膿處理。后伴發(fā)全身多關(guān)節(jié)疼痛，曾于外院診斷為“SAPHO（滑膜炎-痤瘡-膿皰疹-骨肥厚-骨炎綜合征）、毛囊閉鎖三聯(lián)征”，期間行病理活檢：角化過度伴角化不全，棘層增厚；真皮內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞、漿細胞、淋巴組織細胞組成的浸潤團塊，符合毛囊閉鎖三聯(lián)征，予鹽酸米諾環(huán)素膠囊50 mg tid、雷公藤多苷片10 mg tid治療，出院后繼續(xù)服藥8個月，胸背部痤瘡及關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前改善，后自行間斷服藥，停藥時有新發(fā)痤瘡，雙側(cè)臀部仍可見癤腫，后病灶范圍逐漸擴大，累及右側(cè)陰囊、腹股溝，外院建議手術(shù)治療，但因病灶面積大，手術(shù)難度高，建議前往上級醫(yī)院就診。2017年7月肛周病灶區(qū)腫痛流膿癥狀加重來我院就診，由門診擬“化膿性汗腺炎”收住入院。癥見：患者臀部及會陰部、大腿等全身多處皮膚腫痛流膿，伴多關(guān)節(jié)疼痛，下肢活動受限，低熱。入院診斷：1.肛周及會陰部化膿性汗腺炎（Her?leyⅢ期）；2.SAPHO綜合征。

1.2 ?？茩z查

全身痤瘡彌漫分布，色素沉著及瘢痕并存；雙側(cè)臀部、肛周、右下腹恥骨聯(lián)合前及右側(cè)腹股溝、陰囊、雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚廣泛、多處感染性病灶，融合成片并多處潰破流膿，呈“盔甲”狀，按壓病變區(qū)域可從潰口滲出黃白色粘稠穢臭膿液。肛門直腸檢查未見明顯異常。

1.3 實驗室檢查

血生化21項、血液分析、凝血四項、感染四項、心電圖未見明顯異常。

1.4 影像學檢查

1.4.1 胸片 慢性支氣管炎、肺氣腫、主動脈硬化病變征象。

1.4.2 盆腔MRI 雙側(cè)臀部臀溝及右側(cè)陰囊皮下周圍廣泛異常信號，考慮膿腫及竇道形成。見圖1。

圖1 盆腔MRI所見（部分）

1.5 電子結(jié)腸鏡檢查

未見結(jié)、直腸黏膜器質(zhì)性病變。

1.6 術(shù)前評估

完善相關(guān)檢查后，經(jīng)科室手術(shù)團隊一致討論認為，患者化膿性汗腺炎病灶范圍大（約占全身體表面積的20%），考慮到術(shù)中體位限制及皮片移植術(shù)后護理等問題，結(jié)合患者希望短期治愈的愿望，本次住院期間決定對左臀部、右臀部及下腹會陰部分次分部位進行化膿性汗腺炎病灶切除術(shù)聯(lián)合一期適形皮片移植術(shù)。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準備

估計病灶的大小并做好標記，確定供皮部位和取皮范圍，術(shù)前一晚口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散以清潔腸道。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位。

2.2 分次手術(shù)經(jīng)過

2.2.1 2017年11月7日行左側(cè)臀部化膿性肛周大汗腺炎病灶切除術(shù)+適形皮片移植術(shù)?；颊哧幠摇⒂覀?cè)腹股溝及恥骨聯(lián)合前方皮膚局部炎性增生肥厚改變，散在多處潰口，局限皮下，向膿腔擠壓后膿液流出，見圖2。術(shù)中切開可見多處穿鑿樣瘺管互相溝通，并見化膿性壞死組織及硬化組織，總大小約10 cm×10 cm，形狀不規(guī)則。

手術(shù)步驟：以電動取皮刀在左側(cè)臀部病灶及右側(cè)大腿后內(nèi)側(cè)皮膚上取3 cm×4 cm大小的皮片數(shù)片（見圖3），將其用生理鹽水浸泡備用。于探針引導下，切開膿腔并徹底開放，修剪腔壁及基底壞死組織，見圖4。將所取得皮片真皮面向上，平鋪于碗盤底部，在皮片上做數(shù)個小切口引流滲液，創(chuàng)面充分止血后將皮片移植至創(chuàng)面（見圖5），適當修剪皮片周邊使其與創(chuàng)面相適應，最后將剩余的零星皮片拼接在裸露創(chuàng)面上，凡士林紗塊覆蓋術(shù)口并以碎紗填充其上（見圖6），厚層敷料覆蓋，彈力膠布以適當?shù)膲毫Πㄒ妶D7）。

圖2 患者術(shù)前病灶（局部）

圖3 病灶表面及周圍取皮

圖4 廣泛切除病灶

圖5 適形皮片移植

圖6 碎紗填蓋

圖7 彈力膠布包扎

2.2.2 2017年11月18日行陰囊、右側(cè)腹股溝化膿性大汗腺炎病灶切除術(shù)+適形皮片移植術(shù)。術(shù)中以電動取皮刀在右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚取5 cm×5 cm大小皮片2片，病灶切除及植皮處理同上。

2.2.3 2017年11月28日行右側(cè)臀部化膿性肛周大汗腺炎病灶切除術(shù)+適形皮片移植術(shù)。術(shù)中在右側(cè)臀部正常皮膚取10 cm×5 cm大小皮片2片，病灶切除及植皮處理同上。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后限制排便3～5 d，盡量減少臀部活動，以免移植皮膚移位。植皮術(shù)后第3天視滲液情況予以換藥，如若滲液較多，可予更換外層敷料，術(shù)后第5～7天可將碎紗取出，脫落的凡士林紗塊可予以剪除，碘伏消毒及生理鹽水沖洗傷口后再重新包扎。

3 結(jié)果

術(shù)后第7天各部位移植皮膚均存活，傷口達一期愈合。臀部病灶術(shù)后病理提示組織內(nèi)大量淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤，符合化膿性汗腺炎改變，見圖8。左側(cè)臀部化膿性汗腺炎術(shù)后第21天（即2017年11月28日），行右側(cè)臀部HS手術(shù)前情況見圖9。右側(cè)臀部術(shù)后第15天出院，各部位移植皮膚生長良好，未見感染、壞死的情況。出院第40天返院復查，見創(chuàng)面生長與周圍組織等平，無明顯瘢痕攣縮，皮膚光滑柔軟，未見硬結(jié)、腫塊等復發(fā)癥狀，低熱及關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，見圖10。其后通過微信、電話隨訪18個月（末次隨訪于2019年7月）未見復發(fā)。

圖8 臀部HS術(shù)后病理（HE染色，×200）

圖9 左側(cè)臀部HS術(shù)后第21天情況

圖10 出院第40天復查

4 討論

化膿性汗腺炎是一種以膿腫、竇道、瘢痕為主要臨床表現(xiàn)的慢性復發(fā)性炎癥性疾病。該病與代謝綜合征、雄激素功能障礙密切相關(guān)，吸煙和超重是其主要危險因素[5]。肛周皮膚的頂泌汗腺位于真皮深部，由毛囊發(fā)育而來，內(nèi)含細胞原漿，其分泌物粘稠呈干酪樣，通過毛囊及其臨近表皮排出體外，腺管開口一旦被阻塞即發(fā)生感染，腺管因壓力增高而破裂，炎癥擴散形成膿腫，膿腫自行破潰或經(jīng)切開后形成竇道或者瘺管[6]。HS診斷必須滿足以下三個標準[7]：（1）典型病變，即早期病變中的深部疼痛性的結(jié)節(jié)、竇道、橋形瘢痕及膿腫切開導致的繼發(fā)性病變；（2）典型部位，即腋窩、腹股溝、會陰和肛周區(qū)域、臀部、乳房褶皺處；（3）慢性和復發(fā)性。HS治療方法包括藥物保守治療和手術(shù)治療，前者包括口服抗生素、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、氨苯颯、TNF-α拮抗劑[8]，后者包括局部切開引流、局部切除和根治性廣泛切除術(shù)[9]。通過藥物治療或者簡單的切開排膿，中重度患者的病情往往得不到有效控制，常常復發(fā)甚至加重，需要廣泛而完整地切除病灶[10]。

大面積HS術(shù)后皮膚缺損范圍大，創(chuàng)面愈合時間長，植皮作為促進創(chuàng)面愈合的有效方法之一，常用于根治性手術(shù)切除后的皮膚缺損。目前臨床上常用的皮片移植方式有郵票移植、Meek皮片移植、自體微粒聯(lián)合大張異體皮移植等[11]。李建軍[11]對比這三種植皮方式，發(fā)現(xiàn)郵票移植成活率最高，但瘢痕反應重，容易發(fā)生攣縮，考慮可能與皮片間隙大小不同、創(chuàng)面上皮化不同步、肉芽形成時間不同有關(guān)，自體微粒皮中異體皮不易獲取、費用高且皮片分布不均勻，瘢痕反應最重，皮片成活率最低。Meek皮片移植瘢痕增生相對減輕[4]，它通過Meek植皮機對皮片進行等距離切割，最大程度地精確平分皮片與皮片之間的距離，使皮片擴展的速度相對一致，但因Meek植皮機獲取相對困難，且臀部創(chuàng)面不平整，皮片距離不易掌控，仍有瘢痕增生的可能。

本術(shù)式是在以上三種植皮方式上做的改進，其核心在于根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小設計皮片，使皮片完全貼合創(chuàng)面，從而提高移植皮膚存活率、減輕瘢痕反應，促進創(chuàng)面愈合。本術(shù)式的理念是盡量在擬切除病灶表面原位取皮，避免或減少額外供皮區(qū)的副損傷，根據(jù)病灶大小預估取皮范圍，確保一次覆蓋能達到創(chuàng)面的上皮化，這樣不僅能消除了皮片之間的間隙，有效減輕瘢痕反應，又可節(jié)省皮源，避免造成更多部位皮膚的損傷。本次手術(shù)通過廣泛切除病灶中的瘺管壁組織，清除竇道及膿腔，確保手術(shù)的根治性，同時選取病灶表面尚且完好的皮膚，必要時加取大腿內(nèi)側(cè)皮膚，適形覆蓋創(chuàng)面，從而促進創(chuàng)面愈合。

為提高適形皮片成活率，我們的經(jīng)驗是：（1）廣泛切除病灶。肛周大面積的化膿性汗腺炎病變部位在毛囊、大汗腺及皮脂腺等皮膚附屬器[12]，腺體蔓延廣，竇道復雜，受皮區(qū)殘留壞死組織既妨礙皮片建立血運，又易繼發(fā)感染，是植皮失敗的重要原因[13]，因此需要行廣泛病灶切除，包括切除病變皮膚和淺表皮下組織，切除所有的瘺管及感染部位。考慮到脂肪組織血運差、抗感染能力弱、易液化壞死，在其上植皮成活率低，手術(shù)盡量在淺筋膜水平上進行，避免損傷深層脂肪組織。（2）取皮工具最好用電動取皮刀，以便調(diào)節(jié)刻度，掌握皮片厚度，一般選擇厚0.3 mm的中厚皮片，因中厚皮片含有較多的皮膚彈力纖維、含表皮及少量真皮的一部分，具有全層皮膚的特點，移植后容易成活，成活后耐摩擦，不易攣縮，抗感染能力強，皮膚顏色改變輕，適合清創(chuàng)處理后近期內(nèi)的皮膚缺損。Maeda等[14]認為皮片厚度應在0.012～0.20英寸（即約0.3～5 mm）以避免留下微瘺和毛囊皮脂腺。頂泌汗腺位于真皮深部，表皮和上半部分真皮未累及，本例肛周大面積化膿性汗腺炎病變僅限于皮下，未深及肌肉，因此可以充分利用病灶表面相對完好的皮膚進行取皮，倘若表皮破壞嚴重、皮源不足可取病灶周邊或大腿內(nèi)側(cè)的皮膚。（3）皮片下血腫會妨礙皮片與創(chuàng)面基底建立血運而致皮片壞死，術(shù)前應注意有無凝血功能障礙，術(shù)中可在病灶標記線周圍注射含腎上腺素的生理鹽水，既方便取皮，又能減少出血。取皮后注意徹底止血，特別是大張皮片移植，可在皮片上散在開洞以利引流，少量滲血可加壓包扎，一旦發(fā)現(xiàn)皮片下血腫，要及時引流、清除血塊。（4）皮片不需縫合。所取皮片厚度適中，供皮區(qū)出血量少，皮片間不存在間隙，依靠皮片長出表皮，術(shù)后不易留瘢痕。（5）皮片移動可使新生血管斷裂破壞，皮片與基底不能建立血運而壞死。因此，良好的固定與換藥是提高皮片成活率必不可少的措施。植皮后將去油的凡士林紗布覆蓋在皮片上方，起到創(chuàng)面保濕和保護創(chuàng)面修復的作用，最后以碎紗填壓，使皮片與創(chuàng)面緊密貼合，不留間隙，同時又可以吸收滲液，防止感染。術(shù)后應制動并限制排便3～5 d，故包扎后應用彈力繃帶適當加壓，一般維持皮片上壓力3.99～6.67 kPa為宜，壓力過小，皮片與創(chuàng)面貼合不密或發(fā)生死腔，壓力過大則影響新生血管向皮片生長。（6）植皮術(shù)后第3天視滲液情況予以換藥，如若滲液較多，可予更換外層敷料，術(shù)后第5～7天可將碎紗取出，為避免皮片脫落，同時考慮到內(nèi)層凡士林紗塊具有保濕作用，應予以保留，只要皮片生長良好，局部無積液，就可以等待修復，待皮片成活后，內(nèi)層凡紗即會逐漸脫離。皮片成活后形成膠原纖維，使皮片與受皮區(qū)有機地連接在一起。與此同時肉芽組織逐漸生長，最終填平傷口，這可能是適形皮片移植后傷口表面平整的原因。皮下深部脂肪組織的保留，使術(shù)后外形改變不大，植皮后組織彈性好，外觀及功能恢復也較理想。

在本病例中，運用病灶切除聯(lián)合一期適形皮片移植術(shù)治療大面積肛周及會陰部化膿性汗腺炎取得較為滿意的臨床療效，體現(xiàn)了該術(shù)式在減輕瘢痕反應和促進創(chuàng)面愈合方面的積極作用，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得以提高，遠期治療效果需進一步臨床研究觀察。