陶治鶴，胡偉，毛進(jìn)鵬

天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門431700

膠質(zhì)細(xì)胞瘤是一種臨床較為常見的、原發(fā)性顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，多由大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變形成，發(fā)病率約占顱腦腫瘤的50%[2-3]。外科手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤的主要手段，由于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)存在肉眼辨識(shí)度低的特點(diǎn)，不利于正常組織的保留和腫瘤組織的切除[4]，因此顯微手術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用越來越多[5-6]，并且在術(shù)后配合放療和化療后，患者的生活質(zhì)量和生存期得到有效提高和延長(zhǎng)[7]。精氨酸升壓素（arginine vasopressin，AVP）、催產(chǎn)素（oxytocin，OT）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）等神經(jīng)肽是一類內(nèi)源性活性物質(zhì)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)可起到一定的保護(hù)作用，手術(shù)等侵襲性操作能夠使神經(jīng)肽水平降低，造成患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷[8]。本文比較了顯微手術(shù)與開顱手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床療效及對(duì)神經(jīng)肽和腫瘤標(biāo)志物水平的影響，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018年2月天門市第一人民醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者病史及影像學(xué)資料，符合《腦干膠質(zhì)瘤綜合診療中國(guó)專家共識(shí)》中腦膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)病程為5個(gè)月左右，需要采取手術(shù)治療；③接受手術(shù)治療，且手術(shù)耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、嚴(yán)重心律失常者；②合并嚴(yán)重肝腎功能疾病及精神障礙者；③對(duì)手術(shù)使用藥物過敏者；④手術(shù)耐受性較差，無法按時(shí)隨訪者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為顯微手術(shù)組和開顱手術(shù)組。兩組患者的年齡、性別、抽煙情況、飲酒情況、病程及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

顯微手術(shù)組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計(jì)手術(shù)切口，既要充分暴露腫瘤，又要減少不必要的腦組織暴露，以最大程度地保護(hù)神經(jīng)功能。術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg，減輕腦水腫。手術(shù)選擇離腦膠質(zhì)瘤最近的腦溝或腦裂入路，松解入路腦溝、腦裂表面的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，常規(guī)開顱后，在顯微鏡下實(shí)施腫瘤切除，對(duì)于腫瘤分界不清或腫瘤較大者先行瘤內(nèi)切除，然后內(nèi)減壓，沿著周圍膠質(zhì)增生帶逐一切除。

開顱手術(shù)組：患者術(shù)前全身麻醉，首先需行顱腦開窗術(shù)，充分暴露膠質(zhì)瘤中心及周圍浸潤(rùn)部分，術(shù)者通過主觀視覺及治療經(jīng)驗(yàn)判斷病變組織與正常組織的界限，對(duì)分界不清、體積較大的腫瘤，先在瘤內(nèi)進(jìn)行切除，減壓后再對(duì)周邊增生病變組織進(jìn)行分塊切除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。比較兩組患者的臨床療效：手術(shù)治療后病灶消失為有效，病灶體積縮小＞50%為好轉(zhuǎn)，病灶體積縮小≤50%或病灶體積增大為無效?？傆行?（有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于術(shù)前1天、術(shù)后12個(gè)月行腰椎穿刺取腦脊液5 ml，使用放射免疫法檢測(cè)AVP、OT、β-EP水平。分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采集患者血液5 ml，3500 r/min離心10 min，取上層血漿置于Ep管。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物[基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）2和MMP9]水平，具體操作根據(jù)說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

顯微手術(shù)組患者的總有效率為90.48%（38/42），高于開顱手術(shù)組的73.81%（31/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.977，P=0.046）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效

2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較

顯微手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯短于開顱手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

組別顯微手術(shù)組（n=42）開顱手術(shù)組（n=42）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）70.22±13.74 93.44±14.05 7.657＜0.01術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）7.02±1.34 12.78±1.94 15.832＜0.01

2.3 腦脊液AVP、OT、β-EP水平的比較

治療前，兩組患者的腦脊液AVP、OT、β-EP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腦脊液AVP、OT、β-EP水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，顯微手術(shù)組患者的腦脊液AVP、OT、β-EP水平均高于開顱手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者腦脊液AVP、OT、β-EP水平的比較（ng/L，±s）

表4 治療前后兩組患者腦脊液AVP、OT、β-EP水平的比較（ng/L，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與開顱手術(shù)組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)AVP OT β-EP時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后顯微手術(shù)組（n=42）21.11±4.74 15.27±3.83a b 9.41±2.15 7.07±1.13a b 96.38±8.01 82.19±4.25a b開顱手術(shù)組（n=42）21.44±4.05 11.07±8.13a 9.29±2.17 4.78±1.04a 97.26±9.02 63.17±4.41a

2.4 血漿MMP 2、MMP 9水平的比較

治療前，兩組患者的血漿MMP2、MMP9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血漿MMP2、MMP9水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，顯微手術(shù)組患者的血漿MMP2、MMP9水平均低于開顱手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者血漿MMP 2、MMP 9水平的比較（ng/ml，±s）

表5 治療前后兩組患者血漿MMP 2、MMP 9水平的比較（ng/ml，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與開顱手術(shù)組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)MMP2 MMP9時(shí)間治療前治療后治療前治療后顯微手術(shù)組（n=42）176.21±36.28 132.01±36.15a b 1149.01±127.86 755.15±82.81a b開顱手術(shù)組（n=42）178.24±37.32 149.42±37.37a 1150.91±128.67 851.01±71.98a

3 討論

目前對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的首選治療方式是外科切除手術(shù)，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療和（或）化療是治療腦膠質(zhì)瘤的有效手段[2,4]。傳統(tǒng)外科手術(shù)需先行顱腦開窗術(shù)，使得膠質(zhì)瘤中心及周圍浸潤(rùn)區(qū)域充分暴露，然后神經(jīng)外科醫(yī)師通過主觀視覺及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行瘤體切除，但是手術(shù)切除過程中容易殘留病灶組織以及損壞正常組織[9]；且手術(shù)創(chuàng)面大，造成腦功能損傷的概率較大，從而對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。隨著顯微手術(shù)的開展，術(shù)者在內(nèi)窺顯微鏡下進(jìn)行切除手術(shù)，術(shù)中能夠更精準(zhǔn)地切除病變組織，盡最大努力保留正常組織及血管，減少不必要的損傷，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的完整及其功能的正常[6]。而微創(chuàng)術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)功能損傷小且術(shù)后患者恢復(fù)快，與顯微手術(shù)治療的精準(zhǔn)切除與較快完成具有一定的關(guān)系。

AVP、OT、β-EP是一類內(nèi)源性活性物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用，手術(shù)等侵襲性操作可造成患者神經(jīng)功能損傷，引起腦神經(jīng)肽水平降低[8]。膠質(zhì)瘤的侵襲是一個(gè)多步驟的復(fù)雜過程，包括腫瘤細(xì)胞黏附、細(xì)胞外基質(zhì)降解及腫瘤細(xì)胞遷移等[10-11]。MMP是最主要的細(xì)胞外基質(zhì)降解酶，其中MMP2表達(dá)最多[12-13]。研究表明，MMP與膠質(zhì)瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有密切聯(lián)系，可作為膠質(zhì)瘤的腫瘤標(biāo)志物[14-15]。

本研究結(jié)果表明，顯微手術(shù)組患者的總有效率為90.48%，高于開顱手術(shù)組的73.81%（P＜0.05），提示外科手術(shù)切除的方式能夠有效治療腦膠質(zhì)瘤患者，且顯微手術(shù)組的臨床療效更好。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者的AVP、OT、β-EP水平均低于本組治療前，但顯微手術(shù)組的上述指標(biāo)均高于開顱手術(shù)組，提示顯微手術(shù)有利于患者神經(jīng)肽水平的恢復(fù)。治療后，顯微手術(shù)組患者的MMP2和MMP9水平均低于開顱手術(shù)組，可能由于顯微手術(shù)對(duì)腫瘤組織的精準(zhǔn)切除，導(dǎo)致相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物降低更為顯著。

綜上所述，顯微手術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者的臨床療效較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更理想，更有利于腦脊液神經(jīng)肽水平的恢復(fù)，且能夠降低MMP2和MMP9水平。