顧秋英 陳萍 沈鳴霞 張勤 梅利霞

摘 要 目的：探討開展延續(xù)性管理對特殊人群2型糖尿病患者自我管理能力的影響。方法：選取上海嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的特殊人群（失獨、殘障、獨居）2型糖尿病患者100例，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各50例，每組中各有獨居患者23例、殘障患者22例、失獨患者5例。干預(yù)組中有男性21例，女性29例，平均年齡（68.34±8.84）歲，平均患病年限（10.78±6.26）年，對照組中男性23例，女性27例，平均年齡（69.04±8.69）歲，平均患病年限（10.26±6.58）年。對對照組患者采用常規(guī)隨訪管理，對干預(yù)組患者采用以社區(qū)團隊式服務(wù)為基礎(chǔ)的延續(xù)性管理模式。比較兩組患者在糖尿病自我管理知識、態(tài)度、行為評價量表得分情況。結(jié)果：經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組患者在自我管理知識分量表、態(tài)度分量表、行為分量表和總量表得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：延續(xù)性管理可有效地提高特殊人群2型糖尿病患者的自我管理知識，提升管理信念，以達到行為方式改變的目的。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；特殊人群；延續(xù)性管理；自我管理

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）12-0049-03

Study of the effect of continuous management in improving the self-management ability of the patients with type 2 diabetes in the special population

GU Qiuying， CHEN Ping， SHEN Mingxia， ZHANG Qin， MEI Lixia

（Nursing Department of Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of continuous management in improving the self-management ability of the patients with type 2 diabetes in the special population. Methods： One hundred patients with type 2 diabetes mellitus were selected from the managed special population（the parents who lost their only child， the disabled， people living alone） in Jiading Community Health Service Center， Shanghai and were divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group according to random number table， and in each group， there were 23 patients living alone， 22 patients with disability， and 5 patients losing their only child. There were 21 males and 29 females in the intervention group， with an average age of （68.34±8.84） years and an average number of years of illness was （10.78±6.26） years， and there were 23 males and 27 females in the control group， with an average age of （69.04±8.69） years and an average number of years of illness was （10.26±6.58） years. The routine followup management was given to the control group， and the intervention group was adopted a continuous management mode based on community team service. The scores of diabetic self-management knowledge， attitude and behavior were compared between the two groups. Results： After intervention， the scores of self-management knowledge scale， attitude scale， behavior scale and total scale in the intervention group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The continuous management can effectively improve the self-management knowledge and management belief of type 2 diabetes patients in the special population so as to finally achieve the change of behavior.

KEY WORDS type 2 diabetes； special population； continuous management； self management

2010年中國疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查結(jié)果顯示，中國18歲及以上人群的糖尿病患病率為9.7%[1]。2型糖尿病中有部分特殊人群患者（包括獨居、殘障、失獨者）屬于社會的弱勢群體。這部分人群由于獨居、軀體的殘疾、失獨等原因而缺乏家庭的照顧和關(guān)愛，健康自我管理能力和總體健康狀況較差，患病風(fēng)險高[2-4]。吳春玲[5]研究顯示，延續(xù)性護理模式可幫助患者掌握護理相關(guān)知識和具體方法，使患者意識到自我管理的重要性，提高自我管理的能力、血糖管理水平、依從性及滿意度。本研究旨在了解運用延續(xù)性管理模式對特殊人群糖尿病患者自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1-8月在上海嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的特殊人群2型糖尿病患者100例，按隨機數(shù)字表法隨機分為干預(yù)組和對照組各50例，每組中各有獨居23例、殘障22例、失獨5例。干預(yù)組中有男性21例，女性29例，平均年齡（68.34±8.84）歲，平均患病年限（10.78±6.26）年，對照組中男性23例，女性27例，平均年齡（69.04±8.69）歲，平均患病年限（10.26±6.58）年。納入標(biāo)準：（1）符合2013版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準及分型[6]；（2）符合特殊人群（獨居、殘障、失獨）標(biāo)準；（3）思維正常，無認知障礙；（4）知情同意，自愿參加。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對對照組患者采用常規(guī)隨訪管理，每3個月隨訪1次，提供糖尿病相關(guān)知識的指導(dǎo)。對干預(yù)組患者采用以社區(qū)團隊式服務(wù)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理管理模式，并聯(lián)合內(nèi)分泌?？坪吞悄虿∽o理門診將提高患者自我管理的能力貫穿于患者日常生活中。成立糖尿病管理團隊（包括全科醫(yī)師4名、內(nèi)分泌專科醫(yī)師2名、社區(qū)護士4名、糖尿病專職教育護士1名）負責(zé)四個衛(wèi)生服務(wù)站所轄17個居委的特殊人群2型糖尿病患者的治療、護理、建檔和隨訪等工作。明確團隊各成員的分工，制定各自職責(zé)。（1）社區(qū)護士：為特殊人群2型糖尿病患者建立糖尿病管理檔案，每季度進行1次隨訪和血糖測量，及時掌握病情變化；在專職教育護士指導(dǎo)下做好護理教育工作，及時與全科醫(yī)師溝通患者病情，與醫(yī)師一起做好患者管理。（2）糖尿病專職教育護士：為內(nèi)分泌?？崎T診就診后的患者建立個人護理管理檔案，針對性地開展糖尿病相關(guān)知識的教育和指導(dǎo)，待病情穩(wěn)定將患者轉(zhuǎn)回至社區(qū)進行后續(xù)管理。對社區(qū)護士做好培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。（3）全科醫(yī)師：為患者做好簽約服務(wù)，負責(zé)日常診療，與社區(qū)護士合作定期隨訪，對血糖控制不良者（空腹血糖>7 mmol/L、餐后2 h血糖>10 mmol/L、糖化血紅蛋白>7%）轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌?？崎T診。（4）內(nèi)分泌專科醫(yī)師：對血糖控制不良者進行診治和并發(fā)癥篩查，將治療結(jié)束的患者轉(zhuǎn)至護理門診接受健康教育，對空腹血糖高于16.9 mmol/L或有嚴重并發(fā)癥者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。作為一個團隊，除了明確分工，最重要的是發(fā)揮團隊的協(xié)同作用[7]。

1.3 評價指標(biāo)及方法

采用劉小麗[8]等編制的糖尿病患者自我管理知識、行為、態(tài)度評價量表評價兩組患者的自我管理能力。該量表共有17個維度，98個條目；其中知識分量表有6個維度（基礎(chǔ)知識、飲食、運動、藥物、血糖血壓監(jiān)測、低血糖預(yù)防等知識）共50個條目，滿分100分；態(tài)度分量表有5個維度（管理態(tài)度、飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測等態(tài)度）共16個條目，滿分80分；行為量表有6個維度（飲食、運動、足部護理、遵醫(yī)囑服藥、血糖血壓監(jiān)測、并發(fā)癥檢查等行為）共32個條目，滿分160分。干預(yù)持續(xù)1年，比較兩組患者干預(yù)前后量表評分，分值越高，糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度、行為狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者在知識分量表、態(tài)度分量表、行為分量表和總量表得分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后干預(yù)組在各量表和總量表的得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

3 討論

延續(xù)性管理是對經(jīng)過治療之后病情得到改善并出院后的患者在院外開展的康復(fù)管理[9]。延續(xù)性管理是通過合理的周密計劃，成立專門的管理小組，針對特定患者群體開展的康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防患者疾病復(fù)發(fā)，提高患者的日常健康行為意識[10]。本次對獨居、殘障、失獨的2型糖尿病患者開展延續(xù)性管理，使患者得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，完整和延續(xù)的護理健康教育和管理，從而使患者重視自身疾病，獲得自我管理知識，提升管理信念，改變不良行為方式，促進和維持自身的健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的患者在自我管理知識分量表、態(tài)度分量表、行為分量表和總量表得分均顯著高于對照組，表明延續(xù)性管理模式能有效地提高特殊人群2型糖尿病患者的自我管理水平。延續(xù)性護理是為滿足患者實際需要而提供的一種開放式、不間斷的醫(yī)療護理保健服務(wù)[11]。

糖尿病管理是一種綜合性的干預(yù)方法，包括醫(yī)療護理、社會心理護理、生活方式改變、持續(xù)監(jiān)測和自我管理等，其中糖尿病自我管理是糖尿病管理的重要組成部分，可以在有效地提高患者生活質(zhì)量的同時控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[12]。有效的自我管理能將患者的健康狀況維持在一個較好的水平，改善代謝狀況；也有利于提高患者的糖尿病基礎(chǔ)知識水平，增強患者管理糖尿病的自信心和自我管理技能[13]。通過延續(xù)性管理可加強各個部門的相互協(xié)作共同管理特殊人群中的2型糖尿病患者，能夠最大程度地滿足患者的需求，包括治療、護理，建檔和隨訪等。

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