汪鑫，武曉娜，曹力釩，邱書(shū)變，邢珂

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河南 南陽(yáng) 473000

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，在所有腫瘤中約占1%，根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型的不同可分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌[1]。分化型甲狀腺癌占甲狀腺腫瘤的90%以上，多見(jiàn)于中年女性和兒童，目前，手術(shù)是其主要治療手段，但手術(shù)不當(dāng)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，改良Miccoli手術(shù)被廣泛應(yīng)用于分化型甲狀腺癌的治療中[3]。本研究探討改良Miccoli手術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）頒布的修訂版《甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌診治指南》[4]；術(shù)中冰凍病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾病；合并甲狀腺炎；既往有頸部手術(shù)史或放射史等。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，并評(píng)估了甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、邊界、血供和淋巴結(jié)的情況，對(duì)甲狀腺瘤體較大的患者行頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查以評(píng)估甲狀腺癌與周?chē)M織的關(guān)系。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入320例分化型甲狀腺癌患者，按照治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，各160例。對(duì)照組中，男33例，女127例；年齡35～62歲，平均（43.78±8.41）歲；腫塊最大徑 0.9～2.8 cm，平均（1.02±0.12）cm；病理類(lèi)型：濾泡癌96例，乳頭狀癌64例；TNM分期[5]：Ⅰ～Ⅱ期79例，Ⅲ～Ⅳ期81例。觀察組中，男30例，女130例；年齡32～58歲，平均（44.10±8.07）歲；腫塊最大徑 0.7～3.0 cm，平均（0.92±0.17）cm；病理類(lèi)型：濾泡癌83例，乳頭狀癌77例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ～Ⅳ期71例。兩組患者的性別、年齡、腫塊最大徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后對(duì)兩組患者均隨訪1年，將術(shù)后復(fù)發(fā)患者列為復(fù)發(fā)組，其他患者列為未復(fù)發(fā)組。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均于全身麻醉下接受手術(shù)治療。對(duì)照組接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)：在頸橫紋處作橫弧狀切口5～10 cm，逐層切開(kāi)，用拉鉤牽拉頸前皮膚并充分暴露甲狀腺，切除甲狀腺腺葉及峽部，并進(jìn)行功能性頸淋巴結(jié)清掃，放置引流管后逐層縫合。觀察組接受改良Miccoli手術(shù)：在胸骨切跡上1.5 cm處作1.8～2.0 cm橫切口；逐層切開(kāi)，充分暴露后置入4 mm腔鏡，建立手術(shù)操作空間，顯露甲狀腺腺體和腫塊。單側(cè)分化型對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺癌患者行側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)及側(cè)次全切除術(shù)并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，雙側(cè)分化型甲狀腺癌患者行全甲狀腺切除術(shù)并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，單側(cè)分化型甲狀腺癌患者行側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，伴頸側(cè)部3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行甲狀腺全切術(shù)并中央淋巴結(jié)清掃和選擇性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。放置引流管后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量、手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況（術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹：術(shù)后聲音沙啞，半年后經(jīng)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限；短暫性缺鈣：術(shù)后四肢及口腔周?chē)霈F(xiàn)麻木，或手足抽搐、血清鈣含量＜2.0 mmol/L；甲狀旁腺功能減退：術(shù)后血清甲狀旁腺激素＜9 pg/ml，或血清鈣含量＜2.0 mmol/L，且手、足、面目出現(xiàn)麻木感和抽搐感。分析分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中引流量均明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.75%（6/160），低于對(duì)照組患者的10.62%（17/160），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.668，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者在腫瘤最大徑、手術(shù)方式和是否進(jìn)行過(guò)淋巴清掃方面的構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者在年齡、性別方面的構(gòu)成比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤最大徑≥2 cm、行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)和未行淋巴清掃是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表3 320例分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

表4 320例分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺癌的最佳方法，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需游離大部分皮瓣，切口長(zhǎng)度為6～8 cm，且術(shù)后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，還有部分患者術(shù)后出現(xiàn)頸前皮膚感覺(jué)異常、吞咽不適等癥狀，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[6-8]。經(jīng)頸前小切口輔以腔鏡甲狀腺微創(chuàng)切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)路徑短、治療疾病的同時(shí)可兼顧美容等優(yōu)勢(shì)，獲得了醫(yī)師的認(rèn)可[9]。本研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中引流量均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這與王凱和李南林[10]的研究結(jié)果基本一致。在改良Miccoli手術(shù)過(guò)程中，使用的超聲刀在連續(xù)工作5 s以上時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱能，這些熱能足以造成喉返神經(jīng)損傷。因此，術(shù)中操作應(yīng)距離喉返神經(jīng)3 mm以上，并盡量減少連續(xù)工作時(shí)間，以2 s為宜[11]。術(shù)中最好暴露喉返神經(jīng)，以防對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，或?qū)谞钕偕舷聞?dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)，盡量靠近腺體，避免集中結(jié)扎，對(duì)不能明確的喉返神經(jīng)走行區(qū)域，盡量不要將其切斷，以降低喉返神經(jīng)的術(shù)中損傷[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑≥2 cm是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，表明腫瘤直徑越大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大[13]。有部分患者存在隱匿性腫瘤病灶，術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)清掃不徹底或不清掃，術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能性較大。Insilla等[14]研究發(fā)現(xiàn)，未行淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究也得出未行淋巴清掃是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在手術(shù)方式的選擇上，由于傳統(tǒng)甲狀腺全切術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后大量補(bǔ)液引起血鈣稀釋?zhuān)蜮}排出增加，且由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，還會(huì)導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂[15-17]。這與本研究中得出的關(guān)于大范圍手術(shù)切除是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的結(jié)論基本一致。因此，在術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)甲狀腺和血供，術(shù)后給予補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以降低患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率[18]。因此，盡早的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是甲狀腺癌患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。

綜上，改良Miccoli手術(shù)治療分化型甲狀腺癌具有術(shù)中出血少、組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。腫瘤最大徑≥2 cm、行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)和未行淋巴清掃是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。