翟春麗，唐小娜，王丙禮

葫蘆島市第二人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125001

手術(shù)是治療胃癌的主要措施，但術(shù)后疼痛易造成患者失眠、活動受限等[1]。目前臨床多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵來緩解患者術(shù)后疼痛，但是阿片類藥物用量大時，會使患者出現(xiàn)惡心、便秘、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[2]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAP)是將局麻藥物注到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，從而達到鎮(zhèn)痛效果[3]，隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的TAP有助于提高穿刺率，縮短操作時間[4]。羅哌卡因是一種左旋體長效的酰胺類局部麻醉藥，其作用時間長，對神經(jīng)及心臟毒性較小，是施行TAP阻滯較為理想的局麻藥[5-6]。本研究對胃癌患者術(shù)后進行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，探究其對患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在葫蘆島市第二人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)患者82例為研究對象，所有患者均符合胃癌[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理診斷確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或者長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜劑患者；(2)有語言、聽力障礙患者；(3)術(shù)前有認(rèn)知障礙患者；(4)伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或惡性腫瘤患者；(5)對本研究藥物過敏患者。采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組中男性25例，女性16例；年齡42～75歲，平均(57.68±7.12)歲；體質(zhì)量42～81 kg，平均(59.23±8.47)kg；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級15例。觀察組中男性26例，女性15例；年齡38～77歲，平均(57.12±6.88)歲；體質(zhì)量45～83 kg，平均(60.12±8.31)kg；ASA分級Ⅰ級27例，Ⅱ級14例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后均監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度、心電圖等常規(guī)指標(biāo)，并采用保溫毯對機體保溫。采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg、哌庫溴銨(Gedeon Richter Plc.，H20091017)0.07 mg/kg、舒芬太尼(IDT Biologika GmbH，H20150125)0.3μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，再進行氣管插管及機械通氣。拔管前，觀察組患者實施雙側(cè)TAP阻滯，羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052621)總量根據(jù)0.5 mL/kg計算，將超聲探頭置于腹直肌和腹橫肌之間進行掃描，尋找合適穿刺點，穿刺針在探頭內(nèi)側(cè)緣2 cm處由內(nèi)向外，針尖到達位置，回抽無血后，注入0.25%羅哌卡因15 mL。術(shù)后對照組與觀察組均行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：采用舒芬太尼100μg+昂丹司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059359)16 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，靜脈輸注速率2 mL/h。當(dāng)患者VAS評分＞4分，先按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物，若患者疼痛難忍靜脈注射舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)疼痛評分和鎮(zhèn)靜評分[8]：術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h，進行疼痛視覺(VAS)模擬評分和鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分。VAS評分為0～10分，評分越高疼痛感越強烈。Ramsay評分：1分，煩躁不安靜；2分，安靜、配合；3分，對指令能聽從；4分，嗜睡，能夠喚醒；5分，嗜睡，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。(2)認(rèn)知功能：術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d，采用MMSE量表[9]評估患者認(rèn)知功能，該量表從視空間、定向力、回憶能力、理解力、計算力、注意力、語言7個方面進行評分，30分為最高評分，低于23分即認(rèn)為發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。(3)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間、舒芬太尼使用情況：記錄患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間、術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼使用總量。(4)不良反應(yīng)：記錄治療期間兩組患者不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間的疼痛評分比較 術(shù)后各時間點，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41術(shù)后2 h 2.08±0.56 3.13±0.68 7.632＜0.05術(shù)后6 h 2.83±0.81 3.52±0.86 3.740＜0.05術(shù)后12 h 2.68±0.74 3.41±0.81 4.260＜0.05術(shù)后24 h 2.52±0.61 3.11±0.72 4.003＜0.05術(shù)后48 h 2.41±0.42 2.75±0.63 2.875＜0.05

2.2 兩組患者不同時間的鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)后各時間點，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間的Ramsay評分比較(±s，分)

表2 兩組患者不同時間的Ramsay評分比較(±s，分)

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2.3 兩組患者不同時間的認(rèn)知功能比較 術(shù)后1 d，兩組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d、3 d，兩組患者的MMSE評分均較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 d、7 d，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后7 d，兩組患者的MMSE評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較 觀察組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間明顯長于對照組，舒芬太尼使用總量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間及舒芬太尼使用情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間(min)438.17±56.13 391.24±54.36 3.846＜0.05舒芬太尼使用總量(μg)74.21±2.42 97.34±4.15 26.950＜0.05

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)率為9.76%，明顯低于對照組的26.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.998，P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

胃癌根治手術(shù)常需全身麻醉，但是由于麻醉藥物和手術(shù)切口刺激，會對患者生命體征及精神狀態(tài)及睡眠造成影響，造成患者術(shù)后疼痛和感染[10-11]。TAP被視作手術(shù)后非常有效的鎮(zhèn)痛方式，尤其是隨著可視化技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的TAP定位準(zhǔn)確，進一步提高了其安全性和有效性[12]。羅哌卡因能抑制鉀離子通道，從而阻斷神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，且作用時間長，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)輕，因而廣泛用于外周神經(jīng)阻滯[13]。

王有財?shù)萚14]研究表明對胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)彩超引導(dǎo)TAP技術(shù)聯(lián)合羅哌卡因切口局部麻醉，能有效改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且能減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，作用持久，不影響切口愈合。本研究中，術(shù)后各時間點，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，說明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP能夠有效減輕胃癌患者術(shù)后疼痛感。TAP能夠阻斷前腹壁神經(jīng)，抑制區(qū)域神經(jīng)元的興奮，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕了中樞的疼痛敏化，有明顯鎮(zhèn)痛效果[15]。觀察組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時間明顯長于對照組、舒芬太尼使用總量明顯少于對照組，說明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP阻滯能夠延長鎮(zhèn)痛時間并減少舒芬太尼使用總量。TAP阻滯鎮(zhèn)痛時可使藥物向后擴散至椎旁間隙，不僅有助于擴大鎮(zhèn)痛范圍，而且可阻斷部分交感神經(jīng)，從而緩解內(nèi)臟疼痛，有效延長鎮(zhèn)痛時間[16]。張軍等[17]研究表明TAP聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛較單一自控鎮(zhèn)痛能更好地抑制內(nèi)臟疼痛，且舒芬太尼追加用量少，患者滿意度高，與本研究結(jié)果相似。

應(yīng)激反應(yīng)和疼痛等會導(dǎo)致患者出現(xiàn)POCD，患者通常社會活動能力減退，出現(xiàn)記憶力障礙、焦慮并伴有精神錯亂等，這些癥狀都極其影響患者康復(fù)，且會使患者醫(yī)療費用增加，影響其日常生活能力及生活質(zhì)量[18]。術(shù)后3 d、7 d，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組，但術(shù)后7 d，兩組患者的MMSE評分與術(shù)前比較無明顯差異，說明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP對胃癌患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小。曹寅等[19]研究表明TPA可降低術(shù)中丙泊酚用量，從而減輕對腦血流的影響，使得全麻腹腔鏡手術(shù)老年患者POCD的發(fā)生率降低，與本研究結(jié)果相似。在治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)率為9.76%，明顯低于對照組的26.83%，說明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP具有一定的安全性。

綜上所述，對胃癌患者采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因TAP能減輕其疼痛感并延長鎮(zhèn)痛時間，對其術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，并具有一定安全性。