張光平，程卓，李錦良

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(順德龍江醫(yī)院)心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528318

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征并伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。不同類型高血壓病患者心功能狀況不同，預(yù)后有很大差異[1]。臨床上高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓[2]。原發(fā)性高血壓常見癥狀有頭暈、心悸、四肢乏力等，隨著病情的發(fā)展，血壓明顯的升高，癥狀加重[3]。為進(jìn)一步研究不同類型的高血壓心功能狀況及預(yù)后情況，本研究對不同類型高血壓病患者心功能狀況進(jìn)行評估并分析其預(yù)后情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2016年4月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的160例高血壓患者作為研究對象。按照病因狀況將其分為原發(fā)組120例(不明原因的原發(fā)性高血壓病)和繼發(fā)組40例(原因明確的繼發(fā)性高血壓病)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿主動配合調(diào)查者；(2)患者的收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg；(3)病史相近，未經(jīng)正規(guī)治療，符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)病歷資料完整，且可長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟畸形；(2)患者精神狀態(tài)欠佳，不配合相關(guān)工作；(3)意識或精神障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。原發(fā)組中男性57例，女性63例；年齡21～81歲，平均(57.0±12.4)歲；病程0.5～12年，平均(5.2±1.5)年；心率46～124次/min，平均(73.0±12.9)次/min。繼發(fā)組中男性23例，女性17例，年齡35～76歲，平均(55.3±1.9)歲；病程0.6～17年，平均(6.2±2.1)年；心率54～114次/min，平均(76.0±17.9)次/min。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法 患者入院后針對病情采取健康生活方式和定期服用降壓藥物等治療，并于入院當(dāng)天測定以下指標(biāo)：(1)超聲心動圖參數(shù)：超聲心動圖測定使用HP5500型多普勒彩色超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為2～4 MHz?；颊呷『线m臥位，以胸骨柄中線為長軸切面，選則M型圖像，分別測量患者的室間隔厚度(interventricular septal thickness，IVS)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVDs)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPW)，記錄并分析數(shù)據(jù)。(2)血液腦利鈉肽：采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)的濃度，采集血液前，要求患者停止服用降壓藥至少5個(gè)半衰期，當(dāng)日早晨采集患者2 mL靜脈血，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝。于4℃溫度下離心10 min，3 000 r/min，分離血漿，置-75℃以下保存。測定范圍：5～5 000 pg/mL，正常值＜100 pg/mL，記錄并分析數(shù)據(jù)。(3)血流動力學(xué)狀況：使用血流動力學(xué)信息檢測儀檢測患者的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期壓力(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心肌耗氧量(myocardial oxygen consumption，MOC)、左室射血阻抗(left ventricular ejection impedance，LVER)。(4)定期隨訪：隨訪患者3年，記錄第1、2、3年兩組患者的血壓水平、存活狀況及合并癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動力學(xué)狀況比較 原發(fā)組患者的LVEF、LVEDP、MOC、LVER水平明顯高于繼發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血流動力學(xué)狀況比較(±s)

表1 兩組患者的血流動力學(xué)狀況比較(±s)

組別原發(fā)組繼發(fā)組t值P值例數(shù)120 40 LVEF(%)68.13±5.25 63.77±6.77 3.551 9 0.000 5 LVEDP(kPa)1.48±0.59 1.23±0.27 2.586 9 0.010 5 MOC(mL)27.83±1.86 17.68±4.79 2.672 4 0.030 7 LVER(kPa·s/L)13.36±2.44 11.23±0.39 1.768 2 0.002 7

2.2 兩組患者的血漿BNP水平比較 原發(fā)組患者的BNP水平為(2 339.50±1131.20)pg/mL，明顯高于繼發(fā)組的(1 943.54±481.56)pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.146 3，P=0.033 3)。

2.3 兩組患者的超聲心動圖參數(shù)比較 原發(fā)組患者的IVS、LVDs、LVPW等超聲心動圖參數(shù)明顯大于繼發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的超聲心動圖參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者的超聲心動圖參數(shù)比較(±s)

組別原發(fā)組繼發(fā)組t值P值例數(shù)120 40 IVS(mm)10.06±0.95 9.16±0.88 1.352 0 0.030 2 LVDs(mm)58.66±7.67 49.54±3.82 2.634 0 0.012 4 LVPW(mm)11.65±0.88 9.12±0.93 2.270 4 0.017 5

2.4 兩組患者第1、2、3年的血壓比較 原發(fā)組患者隨訪第1、2、3年的血壓值明顯高于繼發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.5 兩組患者合并癥及存活率比較 經(jīng)3年隨訪觀察，隨訪過程中患者無失去聯(lián)系及因其他原因而死亡的情況。原發(fā)組存活120例，存活率100.0%，合并癥42例，其中并發(fā)冠心病17例，腦血管意外13例，腎功能損害12例，發(fā)生率35.0%；繼發(fā)組存活40例，存活率100.0%，合并癥5例，其中并發(fā)冠心病2例，腦血管意外2例，腎功能損害1例，發(fā)生率12.5%，兩組患者3年后存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；原發(fā)組患者的合并癥發(fā)生率為35.0%，明顯高于繼發(fā)組的12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.321，P=0.007)。

表3 兩組患者隨訪第1、2、3年的血壓比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者隨訪第1、2、3年的血壓比較(±s，mmHg)

組別原發(fā)組繼發(fā)組t值P值例數(shù)120 40收縮壓138.2±15.4 123.1±15.4 5.314 7 0.000 3舒張壓69.4±10.5 76.4±9.5 3.736 0 0.000 2收縮壓140.1±12.4 137.1±13.4 6.644 0 0.002 1舒張壓73.4±10.5 69.4±9.5 2.134 9 0.034 3收縮壓145.6±13.6 140.21±12.8 2.202 0 0.029 1舒張壓80.6±12.4 72.5±10.6 3.703 0 0.000 2隨訪第1年血壓值 隨訪第2年血壓值 隨訪第3年血壓值

3 討論

高血壓在人群中普遍高發(fā)，臨床上存在多種指標(biāo)可表現(xiàn)高血壓患者心功能的狀態(tài)。BNP由心室肌細(xì)胞合成和分泌的，心室負(fù)荷和室壁張力改變能夠刺激它的分泌增加，所以通過BNP水平能夠很好的表現(xiàn)出心室功能的改變[4-5]。BNP濃度與IVS、LVDs、LVPW等心功能指標(biāo)之間存在一定的正相關(guān)性，可靈敏地反應(yīng)心功能的狀態(tài)和變化，對疾病的監(jiān)測和預(yù)后判斷有很好的參考價(jià)值[6]。

本研究結(jié)果顯示，高血壓病患者血漿中BNP的濃度水平有明顯變化，且原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者的血漿BNP濃度及變化程度不同，原發(fā)性高血壓明顯更高，呈逐漸增高趨勢[7]。推斷這種變化與原發(fā)性高血壓致患者心臟舒張末期容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷改變從而導(dǎo)致心肌BNP釋放增多有關(guān)[8]。

本次研究中使用超聲心動圖檢測患者的IVS、LVDs、LVPW，結(jié)果提示原發(fā)性高血壓患者結(jié)果更高。由超聲心動圖結(jié)果提示，舒張功能損害是兩種高血壓病心功能主要改變的癥狀[9-10]。超聲心動圖指數(shù)能綜合評價(jià)各類型高血壓患者心功能，具有很好的檢測效果，可較好地反映心臟整體功能改變而且簡便直觀，具有臨床意義[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，高血壓病患者的血流動力學(xué)指標(biāo)明顯升高，且原發(fā)性高血壓患者的LVEF、LVEDP、MOC、LVER水平要明顯更高。從血流動力學(xué)角度上講，高血壓病人處于一種高負(fù)荷高阻抗的病理狀態(tài)，長期影響心肌細(xì)胞，收縮功能先代償性的增強(qiáng)，后逐漸下降，心肌耗氧量隨之增加，心臟經(jīng)過一系列反應(yīng)后出現(xiàn)心肌供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致心功能下降[13-14]。臨床治療中發(fā)現(xiàn)此類型患者僅采用一般的降血壓措施對于心肌舒張功能的改善無明顯效果，提示患者在疾病早期要預(yù)防心臟舒張功能的持續(xù)惡化[15-16]。本研究中采用的血流動力學(xué)在分析心功能狀況上具有很好的臨床前景，且臨床價(jià)值很高，但在本研究過程中，可考慮對更多血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，使分析更全面科學(xué)。

原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制不同，病情嚴(yán)重程度不一，臨床表現(xiàn)差異大，臨床醫(yī)師難以準(zhǔn)確預(yù)測各類患者的病情變化和預(yù)后[17-18]?；颊咴陂L期服藥維持血壓下，血壓整體水平較平穩(wěn)，但生活中存在影響疾病預(yù)后的因素，對預(yù)后的結(jié)果產(chǎn)生影響。臨床上將血壓分成3級，等級越高，心功能狀況越差，預(yù)后越差。本次研究中，在3年隨訪期間繼發(fā)高血壓患者預(yù)后要優(yōu)于原發(fā)性患者，推測由于繼發(fā)性高血壓患者的原發(fā)病治療痊愈后，血壓逐漸恢復(fù)正常，而原發(fā)性高血壓病因不明，缺乏有效的治療手段，預(yù)后不佳。本次研究仍需長期對患者血壓及預(yù)后進(jìn)行定期復(fù)查和記錄分析，提高準(zhǔn)確性。臨床上存在一些繼發(fā)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差的疾病，如繼發(fā)于嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓。高血壓患者需要在治療護(hù)理中重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，患者應(yīng)在生活習(xí)慣和飲食規(guī)律上多加注意，避免誘發(fā)和加重高血壓的因素，遵醫(yī)囑，穩(wěn)定血壓在正常水平[19-20]。

綜上所述，不同類型高血壓病患者的心功能狀況和預(yù)后都存在差異，原發(fā)性高血壓病患者的心功能狀況和預(yù)后普遍要差于繼發(fā)性高血壓患者。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對高血壓病的類別進(jìn)行正確的診斷，并對患者的心功能狀況進(jìn)行正確評估，以改善患者預(yù)后水平。