向瑾操，陳俊虎，王彩紅，王燕燕

1.東莞市厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523945；2.廣東省生物制品與藥物研究所，廣東 廣州 510440

死胎在國內(nèi)外圍產(chǎn)兒死亡中高居首位，對社會帶來嚴(yán)重不良影響[1-2]。城市流動人口孕產(chǎn)婦具有流動性大、收入低、醫(yī)療服務(wù)利用率低等現(xiàn)實(shí)情況[3]，導(dǎo)致死胎發(fā)生居高不下。一般情況下，死因分析可以反映當(dāng)?shù)鼐用窠】禒顩r，明確當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生問題。因此，研究流動人口孕產(chǎn)婦死胎的臨床特征、社會因素，有利于提高醫(yī)生對城市流動人口孕產(chǎn)婦死胎的認(rèn)識，對加強(qiáng)城市流動人口孕產(chǎn)婦孕期管理具有一定的指導(dǎo)意義。本研究對廣東省東莞市厚街醫(yī)院2014至2018年發(fā)生的死胎病例進(jìn)行回顧性分析，以期為東莞市政府部門開展流動人口婦幼衛(wèi)生管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集廣東省東莞市厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月至2018年12月間產(chǎn)房分娩信息和住院病歷信息，應(yīng)用本研究設(shè)計(jì)的《厚街醫(yī)院流動人口孕產(chǎn)婦死胎調(diào)查表》，提取孕產(chǎn)婦住院基本情況(住院號、年齡、戶籍地址、出入院時(shí)間)、主要臨床診斷及并發(fā)癥、臨床處理信息等，調(diào)查員為經(jīng)過本課題組培訓(xùn)合格的婦產(chǎn)科專職人員，并由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行資料審核、數(shù)據(jù)編碼、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)管理等工作。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究成立了包括婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師、婦產(chǎn)科主治醫(yī)師、病案管理技師、統(tǒng)計(jì)師等專業(yè)技術(shù)人員的研究團(tuán)隊(duì)，對本研究中出現(xiàn)的疑點(diǎn)進(jìn)行分析判斷。本研究中死胎定義為妊娠20周后胎兒在出生前死亡者，死因診斷和死因分類按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，死亡診斷以臨床診斷為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，描述性分析死胎發(fā)生率及死胎發(fā)生原因的構(gòu)成比，對本研究中的死胎臨床特征進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 死胎發(fā)生的總體情況 2014年1月至2018年12月，東莞市厚街醫(yī)院5年總分娩量為19 153例，其中死胎58例，死胎率為3.03‰，見表1。

表1 死胎數(shù)及各孕周發(fā)生死胎情況(例)

2.2 死胎病例孕產(chǎn)婦情況 死胎病例孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)分析顯示，患者年齡18～35歲，占74.14%，死胎發(fā)生的孕周為28～36周，29例(50.00%)；初產(chǎn)婦24例(41.38%)，經(jīng)產(chǎn)婦34例(58.62%)；規(guī)范產(chǎn)檢者僅8例(13.79%)；38例(65.52%)感覺胎動減少；戶籍地址以廣西、貴州、湖南三省居民為主，合計(jì)42例(72.41%)，見表2。

2.3 死胎原因分析 死胎病例分析表明，母體因素13例占22.41%，其中重度子癇前期8例，妊娠期高血壓疾病2例，妊娠期糖尿病3例；胎盤因素8例占13.79%，其中胎盤功能不良4例，胎盤早剝4例；臍帶因素27例占46.55%，其中臍帶纏繞6例，臍帶扭轉(zhuǎn)21例；胎兒因素10例占17.24%，均為胎兒畸形。按照死胎順位，死胎原因依次為臍帶因素、母體因素、胎盤因素、胎兒因素，見表3。

表2 死胎病例孕產(chǎn)婦情況

表3 死胎原因構(gòu)成及順位情況（例）

3 討論

3.1 死胎發(fā)生率及其特點(diǎn) 世界各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，醫(yī)療水平差異較大，各國家死胎發(fā)生率報(bào)道不一，為1‰～41‰[4]，本研究中的死胎率為3.03‰，低于ZHU等[5]研究者估計(jì)的全國死胎發(fā)生率為0.88%和廣東省多家醫(yī)院[6]匯總后計(jì)算的死胎發(fā)生率為0.946%。東莞市歷來是外來人口流入城市，目前流動人口超過600萬，本研究中發(fā)生死胎的孕產(chǎn)婦全部來自于外省，主要是以廣西、貴州、湖南三省為主，孕期產(chǎn)檢僅占13.79%，明顯低于東莞本地居民的孕期產(chǎn)檢率，說明流動人口孕產(chǎn)婦孕期保健意識薄弱，醫(yī)囑依從性較差。因此，減少城市流動人口孕產(chǎn)婦妊娠中死胎的發(fā)生，是城市流產(chǎn)人口圍生期保健工作的防治重點(diǎn)，尤其是要做好城市流動人口孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢的健康宣傳工作。

3.2 死胎病因 本研究表明，死胎發(fā)生以孕周在28～36周為最多，占50.00%；病因主要為臍帶因素、母體因素、胎兒因素、及胎盤因素四大類，其中臍帶因素占比最大，為46.55%。本研究中臍帶因素為造成死胎的主要原因，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究一致[7-9]。臍帶因素主要包括臍帶纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、脫垂，有時(shí)纏繞和扭轉(zhuǎn)共存。臍帶是母體和胎兒的血液間進(jìn)行代謝產(chǎn)物、營養(yǎng)物質(zhì)交換的重要紐帶[10]。臍帶纏繞與臍帶纏繞松緊、周數(shù)及臍帶長短有關(guān)[11]。臍帶纏繞松弛，不影響臍帶血液循環(huán)，一旦纏繞過緊甚至打結(jié)，血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，早期表現(xiàn)為胎動頻繁，進(jìn)一步加重則轉(zhuǎn)變?yōu)樘訙p少甚至消失。因此，孕婦定期自數(shù)胎動次數(shù)，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就診顯得非常重要。彩超能夠?qū)τ心殠Юp繞的胎兒臍帶血流及大腦中動脈血流阻力指數(shù)等進(jìn)行檢查測量，能夠?qū)μ呵闆r進(jìn)行預(yù)測和診斷。因此，對高危人群增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫及時(shí)治療或終止妊娠以降低因臍帶因素導(dǎo)致的死胎率。

死胎病因中母體因素順位排第二占19.90%，包括重度子癇前期、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多個(gè)系統(tǒng)疾病，高于國外報(bào)道的約10%宮內(nèi)死胎病因歸于母體因素[12]。母體并發(fā)癥中以妊娠期高血壓疾病最為常見[13]，妊娠期高血壓孕婦易發(fā)生胎盤血管痙攣，使胎盤血流灌注不足，致胎盤功能不良、胎盤早剝、死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

胎兒畸形位列本研究中死胎病因順位第三，雖然屬于不可避免的死亡，但可通過采取相應(yīng)措施，在一定程度上可得以改善。本研究中城市流動孕產(chǎn)婦僅13.79%進(jìn)行規(guī)范孕期監(jiān)測，難以做到早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、早期處理。本研究中胎盤因素是導(dǎo)致死胎最少的病因，胎盤是維持胎兒發(fā)育的重要器官，國內(nèi)外研究中，最容易發(fā)生的為胎盤早剝，其發(fā)生率約0.46%～2.1%[9，14]。對于胎盤早剝的孕婦，及早診斷及處理及其重要。因此，發(fā)生胎盤早剝的孕婦盡早進(jìn)行超聲檢查，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮產(chǎn)婦和胎兒目前的病情，及時(shí)行手術(shù)處理，挽救胎兒及孕婦生命。

本研究中從醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)發(fā)掘孕產(chǎn)婦死胎病例有效信息，通過分析獲取有公共衛(wèi)生意義的死胎臨床特征信息，一方面，用于指導(dǎo)產(chǎn)科常規(guī)的死亡病例討論，主管醫(yī)生抓住孕產(chǎn)婦死胎病史的重點(diǎn)，提供相關(guān)檢查資料，引導(dǎo)參加討論的醫(yī)生護(hù)士提出各自看法及分析思路，綜合匯總各方意見，確定流動人口孕產(chǎn)婦死胎的原因，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為進(jìn)一步完善產(chǎn)科臨床治療、孕期保健及宣傳提供改進(jìn)要點(diǎn)；另一方面，通過長期的醫(yī)院流動人口孕產(chǎn)婦死胎分析，形成流動人口孕產(chǎn)婦死胎監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析尋找流動人口孕產(chǎn)婦孕期保健管理防治重點(diǎn)，以期為東莞市完善流動人口婦幼衛(wèi)生政策提供支持信息。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)臍帶因素為城市流動人口孕產(chǎn)婦造成死胎發(fā)生的主要原因，造成死胎的原因復(fù)雜，且多為聯(lián)合作用。因此，從孕前咨詢、產(chǎn)前保健開始，首診醫(yī)生對于城市流動人口孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期宣教和保健，使其充分了解孕期保健及規(guī)范產(chǎn)前檢查的重要性，自覺加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期監(jiān)護(hù)；醫(yī)院管理者要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的責(zé)任心，提高醫(yī)生對孕產(chǎn)婦危急情況的預(yù)見性和警惕性，早期識別死胎高危因素并加以干預(yù)，治療相關(guān)疾病使病情達(dá)到穩(wěn)定或緩解。