吳豎光

【摘要】目的利用左心室CTA影像資料了解心尖區(qū)是否存在最薄點(diǎn)，并測(cè)量其厚度。方法 選取在我院2017年11月～2018年11月行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的74例無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病及5例高血壓心肌肥厚患者的左心室CTA影像資料，肉眼觀察選取心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)的斷層后將圖像放大計(jì)算機(jī)測(cè)量心尖區(qū)最薄點(diǎn)的厚度。結(jié)果 74例無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病及5例高血壓心肌肥厚患者均存在心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)，二者厚度分別為（1.41±0.53）mm和（1.84±1.10）mm（差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.83，P<0.05）。有9（11.4%）例患者其最薄的心肌是一個(gè)區(qū)域，最薄區(qū)域的心外膜直徑為（3.2±0.93）mm。結(jié)論 左心室心尖區(qū)心肌存在最薄點(diǎn)是一種正常的解剖結(jié)構(gòu)，普遍存在于無(wú)器質(zhì)性心臟病及高血壓左室肥厚的患者中，左心室CTA影像學(xué)可以清楚顯示該最薄點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】心尖區(qū);心肌最薄點(diǎn);心肌肥厚CTA

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.16..03

The left ventricular CTA image data indicate the existence of the

apex myocardial thinnest point

WU Shu-guang

（Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College，Zhejiang Hangzhou 310000，China）

【Abstract】Objective Left ventricular the CTA imaging data about whether the apex thinnest point，and measure its thickness.Methods The left ventricular CTA images of 74 patients without significant organic heart disease and 5 patients with hyperbaric myocardial hypertrophy were selected from November 2017 to November 2018，visual observation of selected apex myocardial thinnest point fault after image to enlarge the thickness of the the computer measurement apex thinnest point.Results 74 cases no obvious structural heart disease and five cases of hypertensive cardiac hypertrophy exist apex myocardial thinnest point，both thickness（1.41±0.53）mm and（1.84±1.10）mm（the difference was not statistically significant，t=2.83，P<0.05）.9（11.4%）patients with the thinnest of the myocardium is a regional，the thinnest regional epicardial diameter（3.2±0.93）mm.Conclusion Left ventricular apex myocardial exist thinnest point is a normal anatomic structure，commonly found in patients without structural heart disease and left ventricular hypertrophy，Left ventricular CTA imaging can clearly show the thinnest point.

【Key word】Apex area of heart;Myocardial thinnest point;Mcardial hypertrophy;CTA

心肌變薄是心肌損傷的重要標(biāo)志，也是臨床懷疑心肌缺血的重要指標(biāo)。但是心尖區(qū)的心肌變薄已經(jīng)被作為一個(gè)正常的解剖標(biāo)志。同時(shí)我們?cè)诔Ｒ?guī)CCTA檢查中發(fā)現(xiàn)心臟的心尖區(qū)與左室其他位置的心肌厚度不同，有變薄的征象。而且已經(jīng)有很多研究結(jié)果表明存在心尖部心肌的薄弱區(qū)，其厚度及位置國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有相關(guān)報(bào)道，但方法過(guò)于復(fù)雜，且成本較高。所以有必要通過(guò)CCTA來(lái)研究心尖部心肌的薄弱區(qū)。實(shí)驗(yàn)通過(guò)論證在我院2017年11月～2018年11月行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的74例無(wú)心臟疾病及5例心肌肥厚患者的CCTA影像資料來(lái)確認(rèn)心尖區(qū)心肌變薄是一種正常的解剖學(xué)特征，為臨床應(yīng)用與研究提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月12日～2018年05月07日期間在我院CT室進(jìn)行檢查的234例患者的CCTA影像資料，然后篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的影像資料。排除以下資料：冠狀動(dòng)脈病變史（36/234），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（83/234），CT顯示患者心內(nèi)膜下心肌梗死，雜亂不清的影像，心尖區(qū)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影（36/234），或者在影像資料中軸位圖像不精確的，病史不明確的。最終有74例無(wú)明顯心臟疾病的患者及5例有心肌肥厚的患者的CCTA影像資料符合標(biāo)準(zhǔn)。男性24（32.4%）例，平均年齡（46.5±1.40）歲;女性50（67.6%）例，平均年齡（48.5±1.18）歲;5（6.8%）例患者心肌肥厚;無(wú)明顯心臟疾病的患者中15（20.3%）例有糖尿病;25（33.8%）例患者正在吸煙或既往有吸煙史;39（52.7%）例患者有高血壓病史;均無(wú)個(gè)人心臟病史或嚴(yán)重的周圍血管疾病。另外的5例心肌肥厚患者同樣研究其CCTA影像資料。他們被選擇于開(kāi)始的274例患者中，被選中的患者的CCTA影像里出現(xiàn)明顯的心肌肥厚，測(cè)量室間隔心肌厚度應(yīng)不低于1.2 cm。

1.2 CCTA檢查

如果患者心室率過(guò)快，可給予美托洛爾25～75 mg口服，控制心率在85次/分鐘以下。檢查前，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者能夠達(dá)到20 s以上的屏氣時(shí)間。掃描范圍是從主動(dòng)脈弓到心臟膈面。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流600～700 mA，分辨率0.625 mm，螺距0.24，X射線球管旋轉(zhuǎn)速度330 r/s。

1.3 心尖區(qū)心肌厚度測(cè)量方法

所有左心室CTA影像資料均由有多年經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生提供。每一份CCTA影像資料，窗口和水平均可自由調(diào)節(jié)，我們可以在心臟斜冠狀面主城肉眼觀看心尖部心肌厚度，當(dāng)左心室心尖區(qū)近隔膜處發(fā)現(xiàn)其最薄點(diǎn)后將其放大處理后計(jì)算機(jī)測(cè)量最薄心肌的厚度。

2 結(jié) 果

所有74例無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病及另外5例高血壓心肌肥厚患者均存在心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)（圖1和圖2），但有部分患者其最薄的心肌是一個(gè)區(qū)域（圖3）。測(cè)量心尖區(qū)最薄點(diǎn)的厚度為0.9～4.1 mm，平均值為（1.41±0.53）mm。5例心肌肥厚的患者，其心尖區(qū)最薄點(diǎn)厚度為1.47～4.1 mm，平均為（1.84±1.10）mm（差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=2.83，P<0.05），這對(duì)于心肌肥厚患者是很薄的。通過(guò)對(duì)所有患者的CCTA影像資料分析，得到心尖區(qū)心肌最薄點(diǎn)位于左室心尖區(qū)近隔膜處。

3 討 論

現(xiàn)所有患者均存在心尖區(qū)最薄點(diǎn)，其位置位于心尖區(qū)近隔膜處，這與1957年一些病理學(xué)家進(jìn)行的研究極為接近，這也符合Ferencik M[4]通過(guò)二維超聲對(duì)心尖區(qū)最薄點(diǎn)的定義。這是一種正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)而不是心肌損傷[2]。另外心尖區(qū)最薄點(diǎn)的具體位置即其精確的解剖學(xué)定位還是有待我們?nèi)ミM(jìn)一步探究的。當(dāng)然這些同樣在伴有心肌肥大的患者的CCTA影像資料上發(fā)現(xiàn)。但這些并沒(méi)有被寫進(jìn)大多數(shù)的解剖學(xué)教科書上。

1/3的患者中，CCTA顯示沒(méi)有心肌層的地方即可能是心肌層最薄的地方，即心肌最薄點(diǎn)。CT的最大分辨率是0.625 mm，所以當(dāng)結(jié)構(gòu)低于1.25 mm厚時(shí)可能就不能被分辯[1]，所以患者的CCTA影像上顯示沒(méi)有心肌。另外心尖區(qū)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的模糊環(huán)將減低其最大分辨率，這也就解釋了為什么有部分患者的CCTA影像資料心尖區(qū)沒(méi)有心肌層，這是因?yàn)樗麄兊男募√×?，超過(guò)了CT的分辨范圍。

Baosheng G等[6]用二維超聲分別在舒張末期與收縮末期測(cè)心尖區(qū)最薄點(diǎn)的寬度與厚度（舒張末期厚度為0.5～2.9 mm，收縮末期厚度為0.4-3.0，其厚度兩者無(wú)顯著差異），發(fā)現(xiàn)其寬度隨心動(dòng)周期改變而厚度不隨心動(dòng)周期改變。van Ooij P等[1]通過(guò)MRI圖像也發(fā)現(xiàn)在心臟收縮期和舒張期，心尖部最薄點(diǎn)都不變厚，位置也不改變。心尖區(qū)最薄點(diǎn)的定義不同于心尖區(qū)，心尖區(qū)最薄點(diǎn)為左心室距二尖瓣的最遠(yuǎn)端的心肌壁最薄的位置，但心尖區(qū)包含最薄點(diǎn)周圍的心肌。心尖區(qū)的厚度在心臟收縮期會(huì)增厚，左心室短軸位顯示清楚;心尖區(qū)最薄點(diǎn)的厚度在心臟收縮舒張運(yùn)動(dòng)時(shí)幾乎不變。這些均可以用心尖區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來(lái)解釋。Bois JP[3]等對(duì)心室肌的肌束走行進(jìn)行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)心肌走行呈螺旋形，并且左、右心室的心肌相連續(xù)。按照肌束走行可將肌束人為的分為4部分：右心室自由壁、左心室自由壁、降部和升部。降部與升部有重疊部分，降部與升部的移行位置為心尖部最薄點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域沒(méi)有肌束相互重疊，所以比較薄弱。Kherada N[9]等用MRI測(cè)量心臟收縮期與舒張期的室壁運(yùn)動(dòng)，并與超聲心動(dòng)圖的測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示心尖部最薄點(diǎn)在心臟收縮和舒張時(shí)，位置幾乎沒(méi)有發(fā)生改變，這與Bois JP等的研究發(fā)現(xiàn)相一致。

解剖學(xué)家在19世紀(jì)就發(fā)現(xiàn)了心肌最薄點(diǎn)的存在[7]，但并沒(méi)有在教科書及圖譜中提及。1975年一些病理學(xué)家也進(jìn)行了研究測(cè)得心肌厚度為1.3 mm，這與我們通過(guò)CCTA影像資料得到的結(jié)果1.41±0.53 mm極為接近。Amano Y等[10]通過(guò)分析39例肥厚性心肌病患者的MRI圖像資料，發(fā)現(xiàn)左心室心尖部厚度小于5 mm的有17例。Guo等[6]通過(guò)二維超聲也測(cè)量心臟收縮末期和心臟舒張末期的心尖部最薄點(diǎn)，厚度分別為0.2～3.4 mm和0.5～2.9 mm，其厚度兩者無(wú)顯著性差異。但是，F(xiàn)erencik M[4]利用多層螺旋CT顯示左室心尖部最薄點(diǎn)厚度≤3 mm。盡管上述關(guān)于心尖區(qū)最薄點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不一致，但基本確定其為正常解剖結(jié)構(gòu)，本實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。

心尖部一般主要有三條血管營(yíng)養(yǎng)，前室間支，旋支 ，后室間支。當(dāng)這些血管出現(xiàn)病變，而且又沒(méi)有建立良好的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致心尖區(qū)供血不足，就可能使心尖區(qū)的心肌壞死，當(dāng)壞死發(fā)生在心尖區(qū)最薄點(diǎn)時(shí)，即使是很小的壞死灶可能引起心臟破裂，導(dǎo)致患者迅速死亡[5]。當(dāng)然心尖區(qū)最薄點(diǎn)與心肌缺血的心室壁變薄應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，后者發(fā)生于心肌梗死患者，心肌變薄部位應(yīng)該位于某一冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，冠狀動(dòng)脈檢查可能發(fā)現(xiàn)局部冠狀動(dòng)脈狹窄等異常表現(xiàn)或臨床病史。索寶娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)31例室壁瘤患者中，部位在左心室前壁及心尖部27例（87.1%），下后壁及心底部4例（12.9%）。約85%的室壁瘤發(fā)生在前壁及心尖部，僅5%～10%位于下后壁及心底部，這可能和心肌的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，心尖部只有3層心肌，室壁較薄，而心底部卻有4層心肌結(jié)構(gòu)。這也同樣說(shuō)明了心尖區(qū)存在薄弱點(diǎn)。心尖厚度是診斷心尖肥厚性心肌病的主要診斷指標(biāo)，心尖肥厚性心肌病的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，主要依賴心臟超聲診斷，其標(biāo)準(zhǔn)為心尖部室壁厚度大于1.3 cm。但心尖區(qū)本身就存在心肌薄弱區(qū)，所以很容易漏診心尖肥厚性心肌病。左室心尖區(qū)球囊樣綜合征普遍認(rèn)為與血管病變導(dǎo)致心肌供血不足，引起心肌損傷，心肌變薄，但通過(guò)研究其也與心尖區(qū)存在薄弱點(diǎn)有很大關(guān)系。

綜上所述，心臟心尖區(qū)左室近隔膜處心肌存在最薄點(diǎn)，有時(shí)是一個(gè)區(qū)域跨度可以達(dá)到幾毫米，通過(guò)CCTA影像資料和大量的文獻(xiàn)均可以確認(rèn)。心尖部變薄是一種正常的解剖結(jié)構(gòu)，但應(yīng)該與心肌損傷相鑒別。

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