葉圣利，許順良，鄭小平，胡文超，蔣家康，楊莉

（1.浙江樹(shù)人大學(xué)樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院附屬樹(shù)蘭杭州醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310000；2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310003；3．浙江樹(shù)人大學(xué)樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院附屬樹(shù)蘭杭州醫(yī)院 病理科，浙江 杭州 310000；4．浙江樹(shù)人大學(xué)樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院附屬樹(shù)蘭杭州醫(yī)院 呼吸科，浙江 杭州 310000）

肺癌，全稱原發(fā)性支氣管肺癌，起源于肺泡及支氣管黏膜上皮，在我國(guó)乃至全世界均為發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，是人類健康的巨大威脅[1]。其中，肺腺癌是最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型[2]。根據(jù)2011年國(guó)際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，肺腺癌分為侵襲前病變和侵襲性病變，侵襲前病變包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），侵襲性病變包括微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）[3-4]。與多傾向于緊密隨訪觀察的侵襲前病變不同，侵襲性病變多需行手術(shù)干預(yù)，其中，MIA僅需行肺亞葉切除（肺段切除或楔形切除），因?yàn)镸IA無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年無(wú)病生存率接近100%，而IAC需行肺葉切除，因?yàn)镮AC有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，5年無(wú)病生存率僅為74.6%[5-8]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別MIA和IAC就顯得尤為重要。在薄層CT（thin-slice computed tomography，TSCT）掃描中，MIA和IAC經(jīng)常表現(xiàn)為混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，MGGN）。本研究通過(guò)回顧性分析表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的TSCT影像學(xué)特征的差異，為臨床制定手術(shù)方案提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2017年1月至2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MIA和IAC的200例共216個(gè)在肺TSCT上表現(xiàn)為MGGN的患者，其中，男66例，女134例，年齡22～82（58.5± 11.4）歲。其中，187例患者為單發(fā)MGGN（92例MIA和95例IAC），剩下的13例患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，其中，4例患者有2個(gè)MIA結(jié)節(jié)，3例患者有2個(gè)IAC，1例患者有3個(gè)IAC結(jié)節(jié)，3例患者有1個(gè)MIA結(jié)節(jié)和1個(gè)IAC結(jié)節(jié)，2例患者有2個(gè)MIA結(jié)節(jié)和1個(gè)IAC結(jié)節(jié)。所有肺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師根據(jù)2011年國(guó)際肺腺癌多學(xué)科分類進(jìn)行復(fù)閱。

1.2 影像學(xué)檢查方法 所有患者均取仰臥位、雙臂上舉、頭先進(jìn)，在GE-Optima CT660或西門子 SOMATOM Force雙源CT機(jī)螺旋掃描。掃描范圍包括肺尖至肺底全部區(qū)域，兩側(cè)包括胸壁、腋窩。CT掃描技術(shù)和圖像重建參數(shù)設(shè)置如下：探測(cè)器準(zhǔn)直0.625×128 mm、管電壓120 kV、管電流250 mAs，螺距：0.516:1，SFOV 400 mm，重建層厚5.0 mm，重建間隔5.0 mm，重建矩陣512×512，重建算法為肺部標(biāo)準(zhǔn)算法。明確病灶后再行病灶高分辨率靶重 建，重建層厚1.25/1.0 mm，重建間隔1.25/1.0 mm； 重建算法：GE-Optima CT660為ASIR ss30，西門子SOMATOM Force為ADMIRE Strength 3，CFOV 180 mm， 矩陣512×512。

1.3 CT影像資料分析 由1名高年資主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同對(duì)其CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，每例肺MGGN需收集的計(jì)數(shù)資料包括邊界清晰（是，否）、分葉征（有，無(wú)）、毛刺征（有，無(wú)）、空氣支氣管征（有，無(wú)）、空泡征（有，無(wú)）、血管集束征（有，無(wú)）、胸膜牽拉征（有，無(wú)）；計(jì)量資料包括MGGN的CT值、實(shí)性成分的CT值以及磨玻璃成分的CT值（所有數(shù)據(jù)均選取肺窗在肺結(jié)節(jié)的感興趣區(qū)域測(cè)得）、MGGN的最大徑、實(shí)性成分的最大徑。所有數(shù)據(jù)均測(cè)3次，并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。對(duì)2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素logistic回歸分析，采用ROC曲線分析多因素logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MIA組和IAC組MGGN影像學(xué)特征分析 與MIA組比，IAC組MGGN的邊界更清楚，有更多的分葉征、毛刺征、空氣支氣管征、空泡征、胸膜牽拉征，有更高的結(jié)節(jié)CT值、磨玻璃成分CT值和實(shí)性成分CT值，有更大的實(shí)性成分直徑和結(jié)節(jié)直徑，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1和圖1。

2.2 MIA組和IAC組MGGN影像學(xué)特征的多因素 logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)邊界清楚、分葉征是MGGN的危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)CT值、磨玻璃成分CT值、實(shí)性成分直徑和結(jié)節(jié)直徑越大，MGGN病理證實(shí)為MIA的可能性越小，為IAC的可能性越大。見(jiàn)表2。

圖1 56歲男性IAC患者TSCT圖像和病理結(jié)果

表1 MIA組和IAC組MGGN的影像學(xué)特征分析

表2 MIA組和IAC組MGGN影像學(xué)特征的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 將多因素logistic回歸分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)影像學(xué)特征行ROC曲線分析，以鑒別其診斷效能。ROC曲線結(jié)果顯示：邊界清楚、分葉征、結(jié)節(jié)CT值、磨玻璃成分CT值、實(shí)性成分直徑、結(jié)節(jié)直徑均具有較高的診斷效能。見(jiàn)表3和圖2。

表3 2組6個(gè)MGGN影像學(xué)特征的ROC曲線分析結(jié)果

圖2 2組6個(gè)MGGN影像學(xué)特征的ROC曲線

3 討論

隨著CT分辨率的提高，被發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)逐年增多，肺結(jié)節(jié)體積越來(lái)越小，越來(lái)越多的磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。本研究通過(guò)回顧性的單因素、多因素 logistic回歸、ROC曲線分析了在TSCT上表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC患者的12個(gè)影像學(xué)特征。結(jié)果顯示：邊界清楚、分葉征、結(jié)節(jié)直徑、實(shí)性成分直徑、結(jié)節(jié)CT值和磨玻璃成分CT值等6個(gè)影像學(xué)特征具有重要的鑒別診斷價(jià)值。

在本研究中，影像學(xué)表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的結(jié)節(jié)CT值分別為-497.12 Hu和-285.83 Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒別表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC結(jié)節(jié)CT值的最佳臨界值是-408 Hu，此時(shí)診斷的特異度為84.40%，敏感度為77.57%，ROC曲線的AUC為0.881。KITAMI等[9]分析了純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure groundglass nodule，PGGN）的CT值，AAH、AIS、MIA、IAC的結(jié)節(jié)平均CT值分別為-699、-580、-509、-532 Hu， MIA組和IAC組的結(jié)節(jié)平均CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果截然不同，原因可能是該研究入選的肺結(jié)節(jié)均為PGGN，而本研究入選的肺結(jié)節(jié)均為MGGN。另外，本研究分析了MGGN的磨玻璃成分CT值，MIA組和IAC組MGGN的磨玻璃成分的CT值分別為-590.35、-439.90 Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MIA和IAC磨玻璃成分的CT值的最佳臨界值是-496 Hu，此時(shí)診斷的特異度為71.56%，敏感度為86.92%，ROC曲線的AUC為0.835。之前有研究認(rèn)為MGGN的實(shí)性成分的CT值對(duì)表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC具有鑒別診斷價(jià)值。ZHANG等[10]的研究顯示，TSCT上表現(xiàn)為GGN的AIS-MIA組的實(shí)性成分CT值為-231 Hu，而IAC組的實(shí)性成分CT值為-130 Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究顯示，MIA組MGGN的實(shí)性成分CT值為-263.44 Hu，IAC組MGGN的實(shí)性成分CT值為-122.16 Hu，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存在如此不同的結(jié)論，可能與本研究納入的MGGN病例數(shù)較少有關(guān)，關(guān)于MGGN各成分CT值鑒別MIA和IAC的價(jià)值，有待進(jìn)一步深入研究。

同時(shí)，本研究也分析了MGGN的結(jié)節(jié)直徑和實(shí)性成分直徑對(duì)于MIA和IAC的鑒別診斷價(jià)值。本研究顯示，表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的結(jié)節(jié)直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒別表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的結(jié)節(jié)直徑的最佳臨界值是1.10 cm，此時(shí)，診斷的特異度為82.57%，敏感度為57.94%，ROC曲線的AUC為0.756。LIU等[11]的研究顯示，在PGGN中，鑒別MIA和IAC的最佳臨界值是1.10 cm，此時(shí)的診斷特異度為46.8%，敏感度為95.8%。另一個(gè)研究顯示[12]：對(duì)于＜2 cm的GGN，更大的結(jié)節(jié)直徑是診斷IAC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，最佳截?cái)嘀禐?.22 cm，此時(shí)的特異度為62.0%，敏感度為85.0%，ROC曲線的AUC為0.75。因?yàn)楸狙芯渴蔷劢褂诒憩F(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的鑒別，與先前的研究有不同的最佳截?cái)嘀狄彩呛侠淼?。本研究顯示，鑒別表現(xiàn)為MGGN的MIA和IAC的實(shí)性成分直徑的最佳臨界值是0.4 cm，此時(shí)，診斷的特異度為99.08%，敏感度為89.72%，ROC曲線的AUC為0.954，可能是鑒別MIA和IAC的最佳預(yù)測(cè)因子。COHEN等[13]的研究表明：在高加索的肺腺癌患者中，實(shí)性成分直徑0.5 cm鑒別IAC和MIA的特異度和敏感度分別為45.0%和100%。ZHANG等[12]的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分直徑（0.67 cm）是鑒別表現(xiàn)為GGN（直徑＜2 cm）的AIS-MIA和IAC最有力的參數(shù)，此時(shí)的特異度為62.0%，敏感度為79.0%，ROC曲線的AUC為0.790。總之，MGGN實(shí)性成分直徑對(duì)鑒別IAC和MIA具有重大意義。

多因素logistic回歸分析顯示，邊界清楚、分葉征是IAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盧濤等[14]的研究顯示，在磨玻璃結(jié)節(jié)中，IAC病灶比MIA病灶有更多的分葉征（P＜0.05）。左玉強(qiáng)等[15]的研究結(jié)果顯示，在PGGN病灶中，邊界清楚高度懷疑為IAC。本研究結(jié)果與先前的研究類似，邊界清楚、分葉征的出現(xiàn)均提示病灶為IAC可能性大。

研究顯示，無(wú)論采取什么手術(shù)方式，MIA患者術(shù)后5年無(wú)病生存率為100%，復(fù)發(fā)率為0，且均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5，7，16]。因此，MIA患者盡量考慮行創(chuàng)傷較小的亞葉切除（肺段切除或者楔形切除）。而病理為IA期的IAC患者5年無(wú)病生存率為74.6%，且有相對(duì)較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率[6]，因此，IAC患者通常行肺葉切除，且須淋巴結(jié)清掃或者采樣。由此可見(jiàn)，術(shù)前對(duì)MGGN病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別對(duì)術(shù)中手術(shù)方式的選擇尤為重要，而本研究為MIA和IAC的鑒別提供了較為可靠的依據(jù)。

本研究也存在一些局限性，病例數(shù)較少，且是回顧性研究，在后續(xù)的研究中會(huì)納入多中心的更多病例，進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。