謝強(qiáng)麗，溫秋寶，金枝，胡鴛鴦，董為華，孫彩霞

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325015）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重癥患者多在發(fā)病1周后逐漸出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者將快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，危及生命[1]。體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的部分體外循環(huán)，對(duì)循環(huán)和（或）呼吸衰竭患者進(jìn)行有效支持的方法[2]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》建議，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的危重型患者可采用ECMO作為挽救性治療[1]。本次疫情中ECMO救治的患者所處隔離環(huán)境不同于普通重癥監(jiān)護(hù)室，每次接觸患者前醫(yī)護(hù)人員需要做好防護(hù)，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)臨床醫(yī)師到達(dá)床旁花費(fèi)的時(shí)間會(huì)比普通監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)。ECMO管理過(guò)程中護(hù)士對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的變化和需要采取的措施認(rèn)識(shí)不夠，不能實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警，早期糾正和意外情況的正確反饋，職責(zé)不明確，都將導(dǎo)致治療的失敗，因此建立專(zhuān)門(mén)ECMO團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要[3]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為COVID-19重癥患者定點(diǎn)醫(yī)院，2020年1月至3月共為5例COVID-19危重癥患者提供了ECMO治療，ECMO轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間240～552 h。5例患者ECMO運(yùn)行良好，且無(wú)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染?，F(xiàn)將本次疫情中ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)

1.1 ECMO建立前的準(zhǔn)備 火速啟動(dòng)ECMO小組。這次COVID-19疫情中本院派出由1名心外科醫(yī)師，1名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師，1名體外循環(huán)師與28位護(hù)士組成的ECMO小組，心臟重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)。高峰期，ECMO團(tuán)隊(duì)同時(shí)負(fù)責(zé)5例ECMO患者的護(hù)理。本院自2009年開(kāi)始建立了由心臟重癥監(jiān)護(hù)室與呼吸重癥監(jiān)護(hù)室工作5年以上護(hù)理骨干組成的一支專(zhuān)業(yè)ECMO護(hù)理小組。ECMO團(tuán)隊(duì)定期接受規(guī)范化培訓(xùn)及ECMO運(yùn)行過(guò)程中的應(yīng)急模擬演練。該團(tuán)隊(duì)目前已有45例ECMO上機(jī)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 ECMO團(tuán)隊(duì)成員防護(hù)措施落實(shí)

1.2.1 ECMO團(tuán)隊(duì)成員防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)：經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒傳播的主要途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[4]。COVID-19危重癥患者需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)等呼吸輔助支持治療，患者人工氣道的開(kāi)放增加床旁醫(yī)護(hù)人員感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)，為保證每一位團(tuán)隊(duì)成員不被感染，防護(hù)措施的培訓(xùn)需要提前進(jìn)行。ECMO團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)始隔離病房工作前，除專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)外，均接受?chē)?yán)格的防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)、反復(fù)練習(xí)，保證每位成員操作合格方可上崗。

1.2.2 操作過(guò)程中的防護(hù)措施：隔離病房均采用三級(jí)防護(hù)措施，團(tuán)隊(duì)成員每次進(jìn)入隔離病房之前，由專(zhuān)門(mén)的感控人員檢查防護(hù)用品穿戴質(zhì)量。從職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)看，脫防護(hù)用品時(shí)由于衣服厚重、視角盲區(qū)等原因醫(yī)護(hù)人員存在暴露的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此針對(duì)此環(huán)節(jié)脫隔離服時(shí)由小組人員相互監(jiān)督完 成[4-5]。COVID-19可能存在氣溶膠傳播，ECMO膜肺上的排氣管連接吸濕型人工鼻，該類(lèi)型人工鼻可以過(guò)濾細(xì)菌及病毒，減少空氣污染。人工鼻使用過(guò)程中保持直立避免積水，每日更換。為防止意外針刺傷，護(hù)士進(jìn)行所有接觸體液、血液的操作時(shí)采用密閉式操作方法，均使用安全型留置針，在進(jìn)行采血時(shí)嚴(yán)禁單手回套針頭。

2 ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作模式

2.1 ECMO團(tuán)隊(duì)組員分工細(xì)化 從ECMO啟動(dòng)到監(jiān)測(cè)過(guò)程分為環(huán)境準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、設(shè)備準(zhǔn)備、置管中配合、管道連接、ECMO啟動(dòng)等步驟，對(duì)每個(gè)步驟制定了詳細(xì)的操作規(guī)范。由于隔離病房的特殊環(huán)境不同于普通重癥監(jiān)護(hù)室，分三個(gè)區(qū)域：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。通常體外循環(huán)師與醫(yī)師留置半污染區(qū)時(shí)間較多，每次進(jìn)入污染區(qū)前防護(hù)用品準(zhǔn)備需要10～20 min，當(dāng)發(fā)生緊急情況而不能第一時(shí)間到達(dá)患者床旁時(shí)，需要ECMO專(zhuān)職護(hù)士承擔(dān)更多任務(wù)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早匯報(bào)以外更需要掌握ECMO運(yùn)作時(shí)的緊急事件處理，如管路引血不暢，血流量不穩(wěn)定的急救處理；血?dú)夥治鎏崾径趸间罅?，氧分壓低時(shí)調(diào)整ECMO氣流量、氧濃度等參數(shù)，以滿(mǎn)足機(jī)體需要；儀器報(bào)警的識(shí)別及處理，如耦合劑不足的處理流程，意外情況手搖柄的使用等，保證ECMO的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 監(jiān)測(cè)與記錄同質(zhì)化 結(jié)合本次COVID-19危重癥患者的救治特點(diǎn)制定ECMO每小時(shí)護(hù)理工作查檢表。檢查表涵蓋了每小時(shí)具體的護(hù)理工作內(nèi)容，包括ECMO基本參數(shù)、管道、膜肺功能、穿刺部位、內(nèi)環(huán)境、防護(hù)情況等。ECMO啟動(dòng)后根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容規(guī)范操作。每例患者實(shí)行“一人一方案”“一人一小組”，制定不同的護(hù)理方案，詳細(xì)記錄并做好班班交接。為保證護(hù)士體力，護(hù)士排班采用4 h制，交接班較頻繁存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)，為保證全組護(hù)理人員能全面、動(dòng)態(tài)、連貫了解患者的病情變化，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)每晚準(zhǔn)時(shí)召開(kāi)每例患者的護(hù)理小組視頻會(huì)議，護(hù)理組長(zhǎng)主持會(huì)議，針對(duì)各班內(nèi)出現(xiàn)的難點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行全面的解答，并制定每日護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化護(hù)理。

2.3 排班科學(xué)化 護(hù)士采用4 h一班制，每例患者縱向由固定7位專(zhuān)職ECMO護(hù)士組成，橫向同一班次由4位老少不同年資護(hù)士搭配組成。同時(shí)每班每位患者配有1名重癥護(hù)士和1名普通護(hù)士，由ECMO護(hù)士主導(dǎo)，3人分工合作，錯(cuò)時(shí)上班做到無(wú)縫銜接，病情交接全程化保證醫(yī)療護(hù)理安全。

2.4 ECMO專(zhuān)科知識(shí)與COVID-19知識(shí)培訓(xùn)信息化 ECMO專(zhuān)職護(hù)士均是來(lái)自心臟重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理骨干，具有一定的ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于COVID-19危重患者卻是全新認(rèn)識(shí)。為了更好地開(kāi)展救治工作，采用微信、釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立“ECMO學(xué)習(xí)群”，上傳有關(guān)針對(duì)COVID-19和ECMO治療的學(xué)習(xí)資料，由專(zhuān)職人員進(jìn)行ECMO護(hù)理理論知識(shí)視頻直播，更加生動(dòng)、形象地講解相關(guān)知識(shí)，確保所有護(hù)理成員都能牢固掌握。同時(shí)心臟外科、麻醉科醫(yī)師24 h在線(xiàn)，及時(shí)提供援助，保障ECMO的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 結(jié)束語(yǔ)

近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為滿(mǎn)足人民群眾對(duì)疾病救治的需求，ECMO技術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛開(kāi)展。COVID-19危重癥患者應(yīng)用ECMO救治過(guò)程中，在特殊的隔離環(huán)境下專(zhuān)職護(hù)士承擔(dān)重要角色，如何做到治療護(hù)理有效性，減少并發(fā)癥同時(shí)保證醫(yī)護(hù)人員自身零感染，團(tuán)隊(duì)的管理至關(guān)重要。在5例COVID-19危重癥患者運(yùn)用ECMO成功救治且醫(yī)務(wù)人員零感染的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)了ECMO專(zhuān)職護(hù)士的團(tuán)隊(duì)管理模式，同時(shí)探索了團(tuán)隊(duì)治療護(hù)理的安全運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)ECMO的有效、安全運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。

志謝 特別感謝黃偉劍主任對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)建設(shè)的幫助和指導(dǎo)。