王子民， 姜德春，劉 琛， 崔曉輝， 褚燕琦，閆素英，邵 晨

0 引言

在臨床診療過程中，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用藥物，最大限度降低用藥錯(cuò)誤、藥源性損害，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必要手段，而合理用藥的首要條件是醫(yī)師醫(yī)囑的合理性[1]。近年來，隨著信息化技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)囑審核系統(tǒng)逐漸被廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用推廣。我院依靠合理用藥知識(shí)庫及醫(yī)囑審核規(guī)則，建立了醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，把干預(yù)關(guān)口前移至醫(yī)囑生成前，有效地提高了醫(yī)囑審核的效率與質(zhì)量。醫(yī)囑審核是臨床藥師的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，也是其參與臨床合理用藥的一種有力手段[2]。本文通過臨床藥師干預(yù)前后的效果比較，為臨床合理應(yīng)用鼻飼藥品提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料 收集我院2019年1-4月醫(yī)囑實(shí)時(shí)系統(tǒng)鼻飼給藥醫(yī)囑審核的資料。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)工作流程 醫(yī)師開具的醫(yī)囑在保存生成時(shí)，我院醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對其進(jìn)行全方位掃描審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的自動(dòng)實(shí)時(shí)審核及安全風(fēng)險(xiǎn)提示。醫(yī)師會(huì)根據(jù)提示主動(dòng)修改問題醫(yī)囑，如醫(yī)師拒絕主動(dòng)修改，則需重新登錄工號和密碼，相當(dāng)于雙簽字確認(rèn)用藥醫(yī)囑，此醫(yī)囑將進(jìn)入醫(yī)囑事后點(diǎn)評的問題處方池中，由臨床藥師進(jìn)行后續(xù)回顧性點(diǎn)評。

1.2.2 鼻飼給藥問題評價(jià)與統(tǒng)計(jì) 臨床藥師以藥品說明書為審核標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱相關(guān)專業(yè)雜志、期刊和文獻(xiàn)[3-6]等關(guān)于鼻飼給藥的資料，分析我院2019年1月1日至2月28日醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)對鼻飼給藥醫(yī)囑的審核資料，列出我院鼻飼給藥常見的錯(cuò)誤種類及重點(diǎn)科室。

1.2.3 實(shí)施干預(yù) 3月1日至3月7日，臨床藥師采用對重點(diǎn)科室宣教、對醫(yī)生進(jìn)行電話溝通的方法進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)對系統(tǒng)審核的假陽性醫(yī)囑及未攔截的不合理醫(yī)囑反饋給信息藥師，完成實(shí)施審核系統(tǒng)的升級。

1.2.4 對比干預(yù)前后的效果 分析臨床藥師干預(yù)后(3月8日至4月30日)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)對鼻飼給藥醫(yī)囑的審核資料。對比臨床藥師干預(yù)前后系統(tǒng)審核的干預(yù)效果，體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

1.2.5 公式 不合理醫(yī)囑總數(shù)=藥師回顧性點(diǎn)評不合理醫(yī)囑數(shù)+系統(tǒng)提示正確醫(yī)生修改數(shù)。由于在醫(yī)囑生成時(shí)，醫(yī)生已按照系統(tǒng)正確提示主動(dòng)修改，則原本不合理醫(yī)囑就被改成合理的醫(yī)囑繼續(xù)執(zhí)行，所以這部分醫(yī)囑不包含在藥師回顧性點(diǎn)評的不合理醫(yī)囑中。故此不合理醫(yī)囑總數(shù)應(yīng)為藥師回顧性點(diǎn)評不合理醫(yī)囑數(shù)與系統(tǒng)提示正確醫(yī)生修改數(shù)之和。

2 結(jié)果

2.1 我院1-4月鼻飼給藥不合理醫(yī)囑涉及的藥品與科室分布 2019年1-4月臨床藥師通過對鼻飼醫(yī)囑回顧性點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)383例不合理醫(yī)囑，其中臨床藥師干預(yù)前326例，干預(yù)后降低為57例，降低了82.52%。

我院不合理鼻飼醫(yī)囑涉及的藥品劑型主要為：膠丸劑158例(占41.25%)，此類錯(cuò)誤干預(yù)前發(fā)生133例，干預(yù)后降為25例，下降了81.20%；緩控釋制劑117例(占29.77%)，此類錯(cuò)誤干預(yù)前共發(fā)生97例，干預(yù)后降為20例，下降了79.38%；腸溶劑79例(占20.63%)，此類錯(cuò)誤干預(yù)前共發(fā)生67例，干預(yù)后降為12例，下降了82.09%。引發(fā)鼻飼給藥錯(cuò)誤前3位的藥品：多烯磷脂酰膽堿膠囊(112例,占29.24%)、甘草酸二銨腸溶膠囊(38例,占9.92%)、硝苯地平緩釋片(33例,占8.62%)，干預(yù)后均未再次發(fā)生。

我院不合理鼻飼醫(yī)囑主要分布的科室：神經(jīng)內(nèi)科91例(占27.91%)，其中干預(yù)前發(fā)生89例，干預(yù)后降為34例，下降了61.79%；其次是神經(jīng)外科77例(占23.62%)和呼吸科65例(占19.94%)，干預(yù)后均未再次發(fā)生。

2.2 臨床藥師應(yīng)用實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)干預(yù)效果比較

2.2.1 臨床藥師干預(yù)后，不合理鼻飼醫(yī)囑數(shù)降低 如表1所示，臨床藥師干預(yù)前,5 598條鼻飼醫(yī)囑中,不合理醫(yī)囑總數(shù)為462條(占8.25%)。經(jīng)臨床藥師干預(yù)及對審核系統(tǒng)的完善后，6 530條鼻飼醫(yī)囑中,不合理醫(yī)囑總數(shù)為228條(占3.49%)，較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2.2 臨床藥師干預(yù)后，醫(yī)生對系統(tǒng)提示的接受度提高 如表1所示，臨床藥師干預(yù)前,系統(tǒng)產(chǎn)生326條提示，其中提示正確醫(yī)生接受數(shù)為136條(占42.77%)，提示正確醫(yī)生未接受數(shù)為45條(占14.15%)。臨床藥師通過完善升級系統(tǒng)，并對主要問題科室和重點(diǎn)藥物進(jìn)行宣教后，系統(tǒng)共產(chǎn)生190條提示，其中提示正確醫(yī)生接受數(shù)為171條(占90.00%)，較干預(yù)前醫(yī)生的接受度明顯上升(P<0.01)。但仍有5條(占2.63%)系統(tǒng)提示正確醫(yī)生未接受，經(jīng)探究原因是由于醫(yī)生沒有更好的替代方案。

2.2.3 臨床藥師干預(yù)后，系統(tǒng)提示的錯(cuò)誤率降低 如表1所示，臨床藥師干預(yù)前，系統(tǒng)提示錯(cuò)誤數(shù)為137條(占43.08%)，醫(yī)生均未接受。臨床藥師通過醫(yī)囑回顧性點(diǎn)評，以及對提示內(nèi)容進(jìn)行梳理，剔除假陽性提示，補(bǔ)充漏提示藥品的審核規(guī)則，干預(yù)后，系統(tǒng)提示錯(cuò)誤醫(yī)生未接受數(shù)為14條(占7.37%)，錯(cuò)誤提示明顯減少(P<0.01)。

表1 鼻飼給藥醫(yī)囑審核干預(yù)效果對比[條(例)]

3 討論

3.1 藥師及醫(yī)生應(yīng)不斷提高鼻飼患者合理用藥知識(shí)水平 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及老齡化的日趨嚴(yán)重，鼻飼給藥法在臨床上的應(yīng)用明顯增加，尤其在老年危重癥、腦部疾病等患者中使用較為普遍[7]。我院作為以神經(jīng)內(nèi)科及老年科為重點(diǎn)學(xué)科的醫(yī)院，有較多的患者采用鼻飼方式給藥，但由于藥物劑型及商品的多樣性，大多數(shù)臨床醫(yī)生對于藥物的信息掌握不全[8]，缺乏對藥物性質(zhì)及用法的了解和與臨床藥師的溝通是導(dǎo)致產(chǎn)生不合理醫(yī)囑的最主要原因[9]。我院1-4月383條不合理鼻飼醫(yī)囑中，膠丸制劑胃管給藥的不合理現(xiàn)象最容易被臨床忽視，共出現(xiàn)158例(占41.25%)，如多烯磷脂酰膽堿膠囊、桉檸蒎腸溶膠囊、熊去氧膽酸軟膠囊等。此類藥物為不透明膠囊，內(nèi)容物為黃色黏稠物，刺破膠囊、擠壓吸出內(nèi)容物的操作過程有可能導(dǎo)致給藥劑量損失和不均一[3]，無法達(dá)到藥效，同時(shí)造成藥品浪費(fèi)。在臨床治療中，用藥醫(yī)囑的合理性直接關(guān)系到患者用藥后的療效與安全[10]，臨床醫(yī)生對此類不合理現(xiàn)象的關(guān)注度低，需引起醫(yī)院的重視。另外，緩控釋制劑、腸溶制劑、混懸劑等特殊劑型藥物也常見于鼻飼不合理使用中，往往會(huì)導(dǎo)致藥品的毒性增加、療效下降、用藥成本上升等諸多問題。藥師和臨床醫(yī)生均應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)鼻飼患者合理用藥的學(xué)習(xí)，保證患者用藥安全。

3.2 臨床藥師在醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)應(yīng)用過程中的重要作用 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)步伐的加快，以合理用藥為核心的軟件系統(tǒng)陸續(xù)應(yīng)用到各大醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中[11]。但由于合理用藥軟件的開發(fā)人員并非藥學(xué)專業(yè)出身，通常缺乏臨床藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，其核心智庫審核規(guī)則很難做到專業(yè)全面，審核的交互流程也難以設(shè)計(jì)得方便適用。

臨床藥師參與信息化藥學(xué)服務(wù)建設(shè)是適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境新發(fā)展的需要。一方面，臨床藥師依據(jù)自身的臨床實(shí)踐與思考，發(fā)現(xiàn)目前系統(tǒng)中不足之處，通過積極與系統(tǒng)的開發(fā)人員交流、溝通，可有效完善系統(tǒng)規(guī)則。本研究中，臨床藥師通過回顧性分析及臨床干預(yù)，系統(tǒng)審核的錯(cuò)誤提示降低了35.71%，使系統(tǒng)規(guī)則與藥學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合，保證系統(tǒng)審核規(guī)則準(zhǔn)確性。另一方面,通過臨床藥師與醫(yī)生就不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)溝通，增強(qiáng)醫(yī)生對系統(tǒng)的了解和信任感。本研究中，臨床藥師干預(yù)后，醫(yī)生對系統(tǒng)審核的接受度增加了47.23%，進(jìn)一步提升系統(tǒng)應(yīng)用的價(jià)值。

3.3 通過醫(yī)囑審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生藥師實(shí)時(shí)交互，及時(shí)提供個(gè)體化用藥建議，進(jìn)一步提升合理用藥水平 藥物不合理應(yīng)用已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性問題，國外早年數(shù)據(jù)表明，綜合性醫(yī)院中2%～15%的醫(yī)囑存在錯(cuò)誤[12-15]。目前，大型醫(yī)院均在各自的信息系統(tǒng)中嵌入合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)[16]，借助醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)，將事后審核轉(zhuǎn)為實(shí)時(shí)審核，大大減少不合理用藥情況，但仍存在數(shù)據(jù)庫不夠全面、無效警示過多、更新維護(hù)不及時(shí)等不足[17]。除此之外，系統(tǒng)自主實(shí)時(shí)干預(yù)時(shí)，無法依據(jù)患者的個(gè)體情況提供合適的更改方案或建議，在一定程度上降低了臨床醫(yī)生對審核結(jié)果的依從性，如表1所示，有50例系統(tǒng)提示正確，但醫(yī)生并未接受，占9.84%。對于這部分不合理情況，可以通過系統(tǒng)審核聯(lián)合藥師實(shí)時(shí)交互的方式予以解決。

4 結(jié)語

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域，信息化和自動(dòng)化技術(shù)正在迅速發(fā)展，特別是在新一輪醫(yī)改中，信息化、自動(dòng)化技術(shù)已成為改革創(chuàng)新的利器[18]。2018 年7 月10 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，指出藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，同時(shí)要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”[19]。臨床藥師參與醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用，既能克服傳統(tǒng)人工審方面臨的效率低、滯后性、干預(yù)率低和實(shí)效性差等問題和難點(diǎn)，又能不斷提升醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)的完善性、智能性、依從性，有效加強(qiáng)了醫(yī)師與藥師之間的團(tuán)隊(duì)合作，減少用藥錯(cuò)誤和醫(yī)患矛盾。依托信息化審核工具開展藥學(xué)服務(wù)，將會(huì)成為臨床藥師更加有效的藥學(xué)工作模式。