練芮含,王平平,祁平安1,,馬 雯,王衛(wèi)凱,3,馬 彬,

李秀霞4,5,易 彬1,2,3&,楊克虎4,5&&

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州730000;2.甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州730050;3.甘肅省兒科臨床醫(yī)學(xué)研究中心,甘肅蘭州730050;4.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,甘肅蘭州730000;5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅蘭州730000)

甘肅省兒科臨床醫(yī)學(xué)研究中心被定為甘肅省兒童冠狀病毒定點(diǎn)收治醫(yī)院以來,共收治疑似新型冠狀病毒感染兒童9例,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 病例

自2020年1月26日至2月11日我院收治疑似感染新型冠狀病毒患兒9例,按嚴(yán)格隔離要求收入專置病區(qū)留院觀察及治療,經(jīng)本院NCP專家組鑒別診斷后排除或升級(jí),最終無1例上升為NCP臨床診斷病例。目前9例痊愈離院。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(當(dāng)時(shí)更新到試行第五版)和《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)(第一版)》。

2019新型冠狀病毒檢測方法：將新鮮采集的血清或咽拭子標(biāo)本用RT-PCR熒光探針法行2019-nCoV核酸檢測,檢測盒由深圳華大因源醫(yī)藥科技有限公司研制提供。同時(shí)留取兩份標(biāo)本,一份送甘肅省疾病預(yù)防控制中心檢測,一份送甘肅省兒科臨床醫(yī)學(xué)研究中心臨床檢驗(yàn)中心檢測,至少送檢兩次。

排除新型冠狀病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性,采樣時(shí)間至少間隔1天。

9例患兒中男5例、女4例,年齡7.6月～11.1歲,平均年齡3.1歲。病程最短3天,最長13天,平均6.6天。均有明確流行病學(xué)史：(1)發(fā)病前14天內(nèi)有疫區(qū)及周邊地區(qū),或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;(2)發(fā)病前14天與新型冠狀病毒感染者有接觸史;(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自疫區(qū)及周邊地區(qū),或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

9例患兒均有發(fā)熱,有中度熱(38.1℃～39℃)者7例、高熱(39.1℃～41℃)者2例。其中,咳嗽者6例,咳痰者4例,流涕鼻塞者3例,乏力者3例,四肢酸痛者2例,離氧不耐受者1例,腹瀉者1例,咽充血者9例,肺部濕啰音者4例,皮疹者1例。

9例患兒入院時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者6例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者3例,血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。小于6歲的8例患兒中,淋巴細(xì)胞百分比降低者6例,淋巴細(xì)胞絕對值小于1.5×109/L者2例,單核細(xì)胞百分比增高者6例,C-反應(yīng)蛋白增高(＞10mg/L)者4例,血清淀粉樣蛋白增高(＞10mg/L)者7例。所有患兒離院前復(fù)查血常規(guī)均恢復(fù)正常。

影像學(xué)檢查示肺部可見斑片狀或絮狀密度增高影者5例,肺部可見磨玻璃樣密度增高影者1例,局限性肺氣腫者1例,肺部未見明顯改變者3例。其中,1例重癥肺炎患兒胸部正位片及胸部CT均顯示 多發(fā)斑片狀、磨玻璃樣密度增高影,邊緣模糊,見圖1。

圖1 重癥肺炎患兒胸部影像圖

重癥肺炎患兒多次查新冠病毒核酸和其他病原體均呈陰性,予美羅培南聯(lián)合紅霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)。明確流感病毒或副流感病毒感染患兒予奧司他韋,明確肺炎支原體感染予阿奇霉素,咳嗽咳痰者予布地奈德、干擾素或乙酰半胱氨酸霧化,高熱者予布洛芬或?qū)σ阴０被?有缺氧癥狀者給予呼吸支持。所有患兒均配合清熱解毒中成藥及穴位貼敷等中醫(yī)療法。入院治療48小時(shí)內(nèi)體溫降至正常者7例,入院治療48小時(shí)內(nèi)咳嗽減輕者5例,目前9例患兒均痊愈離院。最終診斷急性上呼吸道感染者3例、流行性感冒者2例、支氣管肺炎者2例、急性支氣管炎者1例、幼兒急疹者1例、重癥肺炎者1例。

2 討論

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查及文獻(xiàn)報(bào)道,COVID-19成人患者的主要臨床癥狀為發(fā)熱,伴或不伴有呼吸道及其他系統(tǒng)癥狀,臨床特征與一般病毒性肺炎類似[1];從目前收治的兒童病例情況來看,多數(shù)臨床表現(xiàn)相對較輕,可無發(fā)熱或肺炎表現(xiàn),預(yù)后良好,多在1～2周內(nèi)恢復(fù),部分兒童病例或可進(jìn)展為下呼吸道感染[2]。本案9例疑似患兒均以發(fā)熱就診,中度熱為主,伴或不伴咳嗽咳痰等呼吸道癥狀,且均有明確流行病學(xué)史,符合疑似COVID-19臨床特點(diǎn)。

COVID-19患者發(fā)病早期血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常甚至降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[3,4],本案觀察的9例疑似2019-nCoV感染患兒大多數(shù)符合COVID-19臨床特點(diǎn),因此從血常規(guī)檢查上不能完全排除COVID-19。

COVID-19患兒胸部病變CT表現(xiàn)形態(tài)多樣,病灶多位于肺底胸膜下,多數(shù)病灶范圍小、較局限,少數(shù)范圍廣,部分患兒表現(xiàn)不典型,與兒童冬季其他肺炎難以鑒別[5]。雖然新冠肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)目前尚缺乏特異性,僅憑影像學(xué)特征不能單獨(dú)做出明確診斷,但結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可以大大提高診斷準(zhǔn)確率。本案觀察的9例疑似患兒無典型磨玻璃影,有5例呈支氣管炎表現(xiàn)(病變沿支氣管血管束從中內(nèi)帶走行,呈多個(gè)斑片狀或絮狀模糊影),有1例重癥患兒胸部CT示磨玻璃樣密度增高影,邊緣模糊,其內(nèi)可見大小不等的透光增亮區(qū),高度接近COVID-19影像學(xué)特點(diǎn)。

有專家指出,2019-nCoV核酸檢測可為COVID-19診斷提供直接證據(jù)[6]。本案觀察的9例疑似患兒兩次或兩次以上咽拭子或血清2019-nCoV核酸檢測均呈陰性,這是目前排除COVID-19的重要依據(jù)。但需注意的是,較多客觀因素(方法學(xué)因素、疾病發(fā)展因素、標(biāo)本采集因素、標(biāo)本保存與運(yùn)輸因素、核酸提取因素、擴(kuò)增體系因素、人員操作因素等)都可能造成假陰性或假陽性[7]。故9例患兒痊愈離院后仍需隔離觀察7～14天。

此次發(fā)生的COVID-19同嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)一樣,都屬于冠狀病毒引起的疾病。在SARS和MERS爆發(fā)期間兒童病例均較少且癥狀輕,分析原因可能是兒童多為家庭聚集性發(fā)病,屬于第二代或第三代感染,病毒的毒力減弱,因此我們大膽推測COVID-19的兒童感染率依然不高。

從目前報(bào)道的COVID-19兒童病例可知,其早期臨床表現(xiàn)與流感病毒、肺炎支原體、鼻病毒等病原體引起的肺炎有相似之處,且新冠病毒與其他病原體引起的感染也可能存在混合感染現(xiàn)象,或同時(shí)感染,或短期內(nèi)先后感染。因此需密切關(guān)注發(fā)熱患兒的流行病學(xué)史,從臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室病原檢測結(jié)果、影像學(xué)改變結(jié)果和治療效果綜合分析判斷。