陳 瓊，李 芬，何 林，涂 媛，石海鵬，章 培

患者男性，46歲，反復(fù)咳嗽、咳痰2個(gè)月余，加重20天入院，予抗感染、對(duì)癥治療后無(wú)明顯緩解。胸部CT示：左肺下葉支氣管腔內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影，縱隔內(nèi)數(shù)枚淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸腔少量積液。既往吸煙多年。腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。術(shù)中快速冷凍病理診斷為肺軟組織腫瘤。臨床考慮惡性可能性大，遂行左肺下葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

病理檢查眼觀：左肺下葉肺門支氣管壁內(nèi)見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面實(shí)性、灰白色、質(zhì)中；食管旁、肺門淋巴結(jié)共3枚，直徑0.5～1.0 cm。鏡檢：腫瘤位于支氣管黏膜上皮下，具纖維性假包膜，周邊較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)形成淋巴套樣結(jié)構(gòu)(圖1)，瘤組織呈實(shí)性片狀、結(jié)節(jié)狀分布(圖2)，間質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)出血囊腔，部分間質(zhì)黏液樣變性較明顯(圖3)，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞散在分布；高倍鏡下瘤細(xì)胞核呈梭形、卵圓形(圖4)，胞質(zhì)較豐富粉染，核梭形、卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)較均細(xì)，核仁不明顯，核分裂象偶見(jiàn)；食管旁、肺門淋巴結(jié)內(nèi)均查見(jiàn)伴明顯黏液樣變性的腫瘤成分轉(zhuǎn)移。免疫表型：vimentin、CD99彌漫陽(yáng)性，CD68(圖5)、desmin(圖6)部分陽(yáng)性，S-100灶性陽(yáng)性，CKpan、EMA、p63、SMA、Myogenin、CD34、CD31、CD21、CD23、PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)1%～3%。

病理診斷：左肺下葉支氣管實(shí)體型血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)。

討論AFH在1979年由Enzinger[1]首次描述，后續(xù)研究顯示AFH生物學(xué)行為較為惰性，歸入中間型腫瘤[2-3]。實(shí)體型AFH為血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤亞型之一，臨床較罕見(jiàn)，組織學(xué)上缺乏假血管樣腔隙或出血囊腔。

AFH好發(fā)于兒童和青少年，最常發(fā)生于四肢末端真皮深層或皮下軟組織內(nèi)，其次是頭頸部和軀干，少見(jiàn)部位的AFH患者年齡偏大，平均年齡48歲，男性多見(jiàn)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道[4-9]肺AFH患者年齡21～70歲，臨床可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸部緊縮感，個(gè)別病例偶然發(fā)現(xiàn)而無(wú)明顯癥狀；影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)境界較清楚的塊影，直徑1.5～4.5 cm，部分腫瘤位于支氣管內(nèi)；纖支鏡下顯示結(jié)節(jié)狀或息肉樣新生物。本例以反復(fù)咳嗽、咳痰為主要癥狀，CT檢查示支氣管腔內(nèi)軟組織密度影，縱隔多枚淋巴結(jié)腫大。

①②③④⑤⑥

組織學(xué)上，AFH有淋巴套樣結(jié)構(gòu)，低倍鏡下容易誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，但AFH不具有淋巴結(jié)中的被膜下竇。實(shí)體型AFH缺乏假血管樣腔隙或出血囊腔，腫瘤組織呈實(shí)性片狀或多結(jié)節(jié)狀分布，可見(jiàn)席紋狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，為組織細(xì)胞樣、肌細(xì)胞樣，呈梭形、多邊形、卵圓形，胞質(zhì)淡染、嗜酸性，核圓形、卵圓形，染色質(zhì)較均細(xì)，核仁不明顯，核分裂象不見(jiàn)或偶見(jiàn)，間質(zhì)內(nèi)灶性或散在分布淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。少數(shù)病例間質(zhì)黏液樣變性或硬化較明顯，或有較多的毛細(xì)血管[6]，偶見(jiàn)顯著的多形性和較多核分裂象(多<5個(gè)/10 HPF)，罕見(jiàn)壞死。發(fā)生于肺的AFH亦具有上述組織學(xué)特征，其中3例肺AFH間質(zhì)中未見(jiàn)出血囊腔[5,7]。Chen等[4]報(bào)道發(fā)生于縱隔、后腹膜、肺、卵巢及骨等的AFH，黏液變性更常見(jiàn)。本例AFH部分瘤細(xì)胞間黏液樣變性較明顯，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的腫瘤形態(tài)為伴明顯黏液樣變性的腫瘤成分。目前由于實(shí)質(zhì)臟器的AFH病例報(bào)道較少，尚不清楚預(yù)示其生物學(xué)行為的鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

AFH分化方向尚未確定，無(wú)特征性的免疫表型，但免疫組化對(duì)AFH的診斷很有幫助，提示其可能向組織細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞分化。多數(shù)研究顯示，AFH恒定表達(dá)vimentin和CD68，50%～60%表達(dá)desmin、CD99，40%表達(dá)EMA，不表達(dá)PCK、CD34、CD31、Myogenin、p63、CD21、CD23。少數(shù)病例可表達(dá)SMA、Calponin、S-100、Syn等。大部分肺AFH病例表達(dá)EMA、vimentin，部分病例表達(dá)CD68、CD99、desmin、SMA、Calponin，個(gè)別病例表達(dá)S-100，Ki-67增殖指數(shù)2%～5%，濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)記和血管內(nèi)皮標(biāo)記均陰性。本例肺實(shí)體型AFH免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

關(guān)于AFH的來(lái)源及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，AFH包含3種相關(guān)基因易位突變產(chǎn)生的融合基因：EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1及FUS-ATF1。絕大部分病例可檢測(cè)到EWSR1基因斷裂，但也存在其它融合基因的可能[10]。文獻(xiàn)報(bào)道9例肺AFH中有7例進(jìn)行FISH檢測(cè)，均檢測(cè)到EWSR1基因斷裂[4-9]。

發(fā)生在肺的實(shí)體型AFH較罕見(jiàn)，需與其它腫瘤鑒別：(1)伴有EWSR1-CREB1異位的肺黏液樣肉瘤：其與AFH在臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子遺傳學(xué)改變等方面有所重疊，有學(xué)者認(rèn)為兩者可能為同一病變譜系[11]，肺黏液樣肉瘤侵襲性生長(zhǎng)、壞死更為常見(jiàn)，間質(zhì)廣泛黏液變性，腫瘤細(xì)胞網(wǎng)狀或蕾絲花邊樣排列為其組織學(xué)特點(diǎn)，非典型核分裂象增多。肺AFH邊界清楚，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象非常少見(jiàn)。(2)肌上皮腫瘤：腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，CK和肌上皮標(biāo)記均陽(yáng)性。肺AFH常有淋巴套樣結(jié)構(gòu)，基本不表達(dá)CK。(3)炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤：瘤細(xì)胞泡狀核，核仁較明顯，與淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞相互混雜在一起，不形成淋巴套樣結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記SMA、ALK部分陽(yáng)性，可有ALK基因重排。肺AFH間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞散在分布，瘤細(xì)胞可表達(dá)CD68、desmin，常有EWSR1基因斷裂。(4)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈梭形，漩渦狀或席紋狀排列，瘤細(xì)胞間混雜淋巴細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記CD21、CD23、CD35均陽(yáng)性，CD68陰性。而肺AFH瘤細(xì)胞CD68陽(yáng)性，CD21、CD23、CD35均陰性。(5)異位腦膜瘤：由腦膜皮樣細(xì)胞或纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞排列呈漩渦狀或片狀，少數(shù)病例可見(jiàn)大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但不形成外周淋巴套樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞EMA、PR陽(yáng)性。

AFH是一種中間型腫瘤，2%～12%的病例局部復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道軀體軟組織外的AFH復(fù)發(fā)率高于軟組織內(nèi)[4,6]。不足1%的病例轉(zhuǎn)移，一般轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，但切除轉(zhuǎn)移灶，可存活很長(zhǎng)時(shí)間，偶在晚期發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡。目前文獻(xiàn)報(bào)道的9例肺AFH中，僅Tay等[5]報(bào)道1例肺AFH轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)。鑒于AFH的生物學(xué)行為，其治療一般以手術(shù)擴(kuò)大切除為主，術(shù)后需密切隨訪。本例肺AFH轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)，該例患者術(shù)后26個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。