鄧絢瑩，張偉婷，李嘉莉，金敏，張婉祎（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510260）

糖尿病是全球性疾病，約40% ～ 50% 1 型糖尿病和20%的2 型糖尿病患者最終會發(fā)生腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥［1］。預計到 2030 年，世界范圍內的糖尿病腎病患者將超過 1 億［2］。胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK）是治療糖尿病合并腎功能不全的首選方案，是目前多器官聯(lián)合移植中已實施數(shù)量最多，也是最為成熟的一種［3］。美國糖尿病協(xié)會發(fā)表聲明提出：對于計劃進行腎移植終末期腎病合并糖尿病的患者而言，胰腺移植是胰島素治療的理想替代療法。研究表明，接受SPK 的患者術后能有效擺脫胰島素依賴，其存活率高于僅接受了腎移植的糖尿病患者［4］。然而，由于SPK 的手術難度大、且外科并發(fā)癥發(fā)生率較高，其護理具有較大的難度。廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院器官移植中心已成功完成改良式同側胰腎聯(lián)合移植64 例，經(jīng)過精心的治療與護理，大部分患者順利康復出院，現(xiàn)報告 如下。

1 臨床資料

1.1 一 般 資 料：2016 年9 月— 2018 年12 月 在我中心接受胰腎聯(lián)合移植的患者共64 例，其中， 男性52 例，女性12 例，年齡（48.8±9）歲，平均 體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI） 值 為22.8； 1 型 糖 尿 病 腎 病9 例，2 型 糖 尿 病 腎 病55 例， 術前規(guī)律血透患者54 例，未透析10 例。術前 空腹C 肽（7.4±2.72） ng/ml，空腹胰島素（13.7± 5.58） mmol/L，糖 化 血 紅 蛋 白（6.6±1.64） mmol/L，血清肌酐（849.5±304.7） μg/L。供體平均年齡（31.2±9）歲，男性56 例，女性8 例。

1.2 手術方式：胰腎聯(lián)合移植手術方式一直在演變發(fā)展，目前，較多移植中心采用的方式是將胰腺和腎臟放置于兩側髂窩。本中心采用的是供腎供胰置于同一側髂窩的手術方式［5］，并將手術方式進行了改良，將供胰的門靜脈與受體下腔靜脈端側吻合，避免游離受體門靜脈。這種改良式同側胰腎聯(lián)合移植的新術式，為患者再次移植保留了一側髂血管；減少一次在受體動脈血管的吻合；降低傳統(tǒng)手術方式對胰腺的高灌注，且移植物均位于右下腹，減少了致命性全腹膜炎的發(fā)生率，操作相對簡單，縮短手術時間。手術方式如圖1 所示。

圖1 改良式同側胰腎聯(lián)合手術示意圖

1.3 術后處理：術后胰腺開始正常分泌胰島素，血糖水平基本可以恢復到正常水平，正常情況下不需要通過外源胰島素控制血糖。預防性應用廣譜抗菌藥物，3 ～5 d；血肌酐水平恢復正常和接近正常后，靜脈注射更昔洛韋250 mg/d，10 ～14 d，預防 CMV 感染。腎周引流管術后 48 ～72 h 拔除，胰周引流管術后 4 ～5 d 后，視引流量酌情拔除。術后視凝血功能監(jiān)測情況進行抗凝治療。生長抑素4 ml/h 泵入抑制胰液分泌，1 周后改皮下注射。術后第1 天開始進行全胃腸外營養(yǎng)支持，第 7 天拔除胃管，逐漸恢復經(jīng)口進食。術后 14 d 拔除導尿管。術后第3 ～ 4 天即可開始下床活動。

1.4 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)用SPSS20.0 軟件分析，連續(xù)性資料采用均數(shù)±標準差（±s）的方式表達，人、胰、腎存活率情況采用Kaplan-Meier 生存分析法進行統(tǒng)計。所有的統(tǒng)計方法的檢驗水準α ＝0.05。

1.5 倫理學：本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2020-hg-ks-06）。

2 結 果

隨訪至今，64 例患者取得較好的臨床療效， 術 后1、3、6、12、24 個 月 的 血 肌 酐 為（119.85±51.39） μmol/L、（114.38±43.78）μmol/L、（115.42±44.62） μmol/L、（110 .96±28.94） μmol/L、 （112.48±34.57） μmol/L， 空 腹 血 糖 為（5.63± 1.38） mmol/L、（4.80±0.45） mmol/L、（4.95±0.66） mmol/L、 （4.80±0.56） mmol/L、（4.82±0.53） mmol/L。人、胰腺、腎臟1 年及2 年累計存活率分別為94.4%、92.9%、92.9%和94.4%、92.9%、92.9%。術后并發(fā)癥發(fā)生情況如表1 ，以內科并發(fā)癥為主；術后出現(xiàn)1 例移植腎功能延遲恢復，4 周后恢復正常；1 例移植腎失功，其余受者移植腎功能恢復良好。97%患者的血糖術后2 ～ 3 d 內可降至正常水平，擺脫胰島素依賴。移植胰腺切除2 例，其中1 例患者因胰十二指腸漏切除胰腺，嚴重腹腔感染合并膿毒癥死亡；1 例因移植胰血栓形成切除胰腺，其余患者隨訪至今移植胰功能均恢復良好。死亡3 例，其中2 例死亡原因為重癥肺炎，1 例為腸漏并發(fā)腹腔感染致膿毒癥。

表1 64 例改良式同側胰腎聯(lián)合移植并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

3.1 術前腸道準備：胰腺移植的外分泌系統(tǒng)采用腸內引流的方式，需要將供體十二指腸與受體回腸進行吻合，因此，移植前的腸道準備非常關鍵。腸道準備在受體接到手術通知時開始啟動，術前1 d低纖維半流飲食，術前一晚開始行腸道準備，禁食，比沙可啶腸溶片10 mg 口服，聚乙二醇電解質兩包兌2 000 ml 溫水，每10 min 服用250 ml，2 h 內服完，觀察患者排便情況，直至排出清水樣便。受者在腸道準備前停止胰島素注射和口服降糖藥，并監(jiān)測血糖，警惕低血糖發(fā)生。對于心功能不全的患者，一次性口服大量溶液易增加心臟容量負荷，可分次口服，每次1 000 ml。

3.2 術后護理

3.2.1 血糖管理：血糖是胰腎聯(lián)合移植術后的重要監(jiān)測指標，是評估胰腺功能是否恢復的重要觀察指標之一。由于手術應激及大劑量激素的應用，少數(shù)患者術后血糖可能會出現(xiàn)應激性升高，但大部分患者術后血糖均能恢復到正常水平。術后當天至第1 天q1h 監(jiān)測血糖，穩(wěn)定情況下術后第2 天開始改為2 ～ 3 h 監(jiān)測一次，術后第4 天開始4 h 一次，至患者恢復經(jīng)口進食后改為三餐前和三餐后2 h 監(jiān)測。術后僅有2 例患者因血糖偏高再次使用胰島素，但劑量遠低于術前水平，其余患者術后1 ～ 2 d 血糖恢復正常值，擺脫胰島素依賴。另外，應警惕血糖的異常情況，血糖異?？梢宰鳛橐浦惨扰懦夥磻蛞浦惨认傺?、移植胰血栓等并發(fā)癥的早期臨床 表現(xiàn)。

3.2.2 營養(yǎng)管理：盡管歐洲胃腸外營養(yǎng)協(xié)會提出，術后早期腸內營養(yǎng)是圍術期管理的重要組成部分，然而，關于胰腎聯(lián)合移植術后早期腸內營養(yǎng)的應用證據(jù)有限［6］，且腸內引流的手術方式不建議過早進行腸內營養(yǎng)，會加重腸道負擔，促使胰液過多分泌，造成胰十二指腸吻合口漏、胰十二指腸排斥反應、出血等嚴重并發(fā)癥。充分的營養(yǎng)支持能促進機體恢復和傷口愈合，因此，應與營養(yǎng)科合作共同制定胰腎聯(lián)合移植營養(yǎng)方案：術后第1 天開始用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）加脂溶性維生素進行腸外營養(yǎng)支持，術后第7 天拔除胃管后恢復經(jīng)口進食。胃管拔除后第 1 ～2 天開始進半量流質飲食，用安 素營養(yǎng)粉劑（TP）提供高質量的腸內營養(yǎng)支持； 全量流質 2 ～3 d，繼續(xù)服用安素分作為補充營養(yǎng)支持；再過渡到半量半流質飲食 2 d，全量半流質 2 d，最后逐漸過渡到普通飲食，避免進食過硬的食物，飲食原則為高維生素、低糖、低脂、優(yōu)質蛋白飲食，禁食油膩、高脂肪、高糖食物，避免加重胰腺負擔。在患者恢復經(jīng)口進食期間，應注意觀察腹部體征和胃腸道反應，監(jiān)測血尿淀粉酶、血清脂肪酶和血糖指標。

3.2.3 液體管理：液體管理是胰腎聯(lián)合移植術后護理的重點和難點，術后出入量的合理控制，保證血流動力學最佳化，可減少移植腎功能延遲恢復的發(fā)生［7］。術后準確記錄每小時出入量，量出為入，目標導向液體治療，根據(jù)患者術前透析類型、年齡、體重、心功能、全身有無水腫、尿量、血壓、中心靜脈壓、術中液體出入量制定個體化液體方案， 每個班次按要求完成目標液體量。64 例受者僅 1 例發(fā)生移植腎功能延遲恢復，1 例因移植胰切除術后并發(fā)移植腎急性排斥反應致移植腎失功，恢復 透析。

3.2.4 皮膚護理：本中心采取了比膀胱引流更符合解剖結構特點的腸道引流，降低了泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，但由于腸道引流將胰腺分泌的胰液直接引流到回腸，大部分患者早期容易發(fā)生腹瀉。加之器官移植受者的免疫抑制狀態(tài)，對環(huán)境衛(wèi)生和個體衛(wèi)生要求較高。因此，本中心全面推行氯己定無盆擦浴，一項Meta 分析表明［8］，使用氯己定擦浴可以減少皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的滋生，有助于降低多重耐藥菌定植和靜脈導管相關性血流感染。留置尿管期間會陰抹洗（2 次/d），口腔護理（2 次/d），碳酸氫鈉和生理鹽水交替漱口，鼓勵患者病情穩(wěn)定后床旁刷牙，早晚各1 次。

3.2.5 管道護理：胰腎聯(lián)合移植術后常規(guī)留置胃管胃腸減壓、中心靜脈置管、胰頭后方引流管、膀胱直腸陷凹引流管、腎周引流管及尿管。術后應做好管道標識，和手術醫(yī)生雙人核對，避免管道標識錯誤；高舉平臺法妥善固定，防止脫管，管道避免扭曲受壓、堵塞，定時擠壓引流管。引流液是術后并發(fā)癥的重要觀察窗，嚴密觀察引流管的量、顏色和性狀，每班計量，班班交接，引流管突然引出大量血性液應警惕活動性出血。保持有效引流，保持各引流管的通暢，及時傾倒引流液，避免逆行感染，必要時留取引流液做細菌培養(yǎng)。我們采用供受體輸尿管端端的吻合方式，術中常規(guī)留置雙“J”支架管，防止輸尿管梗阻，術后留置雙腔導尿管，使用精密集尿器防止逆行感染，保證每小時尿量的精確統(tǒng)計，保持尿管通暢，尿管常規(guī)術后14 d 拔除。

3.2.6 排斥反應的觀察和護理：胰腎聯(lián)合移植術后的急性排斥反應依然是導致移植物功能不全或者丟失的重要原因［9］。胰腺移植排斥反應的臨床表型各異，缺乏特異性，且因穿刺活檢風險較大， 而難以依靠病理活檢明確診斷。其表現(xiàn)缺乏特異性或表現(xiàn)隱匿，患者常沒有自覺癥狀，其早期診斷往往較為困難，而同一供者的胰腎移植，血肌酐可作為排斥反應的標記物，因為排斥反應通常涉及兩個器官，而且通常是移植腎早于移植胰腺發(fā)生排斥反應。臨床表現(xiàn)：不明原因的移植腎或（和）移植胰區(qū)脹痛、尿量減少、伴體溫上升、血壓升高、尿渾濁或呈血性，結合血肌酐、血糖和血尿淀粉酶的動態(tài)變化、影像學檢查等輔助診斷。排斥反應可以是單一器官，也可以是兩個器官同時發(fā)生，其中有 2 例發(fā)生供胰十二指腸排斥反應。對64 例受者的觀察護理發(fā)現(xiàn)，移植胰腺排斥反應的臨床表現(xiàn)各不相同，可以是幾個癥狀并存，也可以是只存在某一種癥狀。其中，有1 例患者僅表現(xiàn)為血糖升高，有1 例患者僅表現(xiàn)為血尿淀粉酶升高，一般通過小劑量甲潑尼龍沖擊治療后均可逆轉，有2 例患者接受免疫誘導治療后逆轉。

3.3 并發(fā)癥的觀察和護理

3.3.1 肺部感染：術后大劑量免疫抑制劑所致機體免疫機制受損，機體處于低免疫狀態(tài)，加之糖尿病本身的易感性，胰腎聯(lián)合移植術后的感染發(fā)生率更高。肺部感染19 例，發(fā)生率為29.7%，其中 2 例因重癥肺炎治療無效，死亡。預防肺部感染在護理上應做到：早期呼吸功能鍛煉，督促患者進行呼吸功能鍛煉，術后有效咳嗽、排痰，鼓勵患者早期下床活動，預防墜積性肺炎；保持口腔清潔：術后常規(guī)用生理鹽水和碳酸氫鈉交替漱口， 早晚各刷牙一次；病房保證合適溫濕度，有效預防霉菌生長，通風一天2 次，每次30 min，空氣凈化一天2 次，每次1 h；加強病房管理，限制人員 探視。

3.3.2 泌尿系統(tǒng)感染：尿路感染23 例，發(fā)生率高達35.9%。尿路感染的高發(fā)除了免疫抑制和糖尿病受者本身的易感性外，還跟導尿管留置時間有關。手術方式?jīng)Q定了尿管留置時長，過早拔除會發(fā)生尿漏、吻合口漏等嚴重外科并發(fā)癥。尿路感染不僅引起畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，還延長了患者的平均住院天數(shù)，增加其他并發(fā)癥發(fā)生的風險，護理人員應正確掌握尿管的護理要點：保持裝置的密閉性：密閉的尿液引流系統(tǒng)能有效預防尿路感染的發(fā)生［10］，避免頻繁或常規(guī)更換尿管和引流袋，應基于臨床指征進行更換；保持會陰部清潔衛(wèi)生，用生理鹽水清洗尿道口、會陰區(qū)、導管表面，不建議常規(guī)使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區(qū)、導管表面［11］；妥善固定導尿管，引流袋內液面應低于膀胱水平，但引流袋排尿端不應接觸地面或尿液收集器；及時傾倒尿液防止逆流；在病情允許的情況下，鼓勵患者適當飲水，維持尿量 50 ～ 100 ml/h。

3.3.3 腹瀉和消化道出血：腸內引流術式將胰腺分泌的胰液直接引流至腸道，由于胰液刺激易誘發(fā)腹瀉，加之術后應用低分子肝素預防血栓形成， 消化道出血的發(fā)生率也較高，消化道出血12 例，發(fā)生率為18.6%，經(jīng)處理病情均得到有效控制和逆轉。消化道出血臨床表現(xiàn)為便血，一旦發(fā)生應立即停用所有抗凝藥，予止血、禁食、生長抑素抑制胰腺分泌，必要時輸注血漿和紅細胞。這些患者均出現(xiàn)了不同程度的腹瀉，腹瀉是失禁性皮炎發(fā)生的危險因素，早期因前瞻性護理不到位，發(fā)生失禁性皮 炎2 例。在《國內外失禁相關性皮炎護理實踐專家共識》的指導下，凡是每日大便次數(shù)超過3 次以上者，均預防性使用3M 潔膚液和3M 液體敷料，有效避免失禁性皮炎的發(fā)生［12］。

3.3.4 移植胰胰腺炎：移植胰胰腺炎是術后最常見的并發(fā)癥之一，主要與手術損傷、缺血/再灌注損傷、腸液或尿液反流、排斥反應、感染、進食不當?shù)纫蛩赜嘘P。臨床表現(xiàn)為移植部位腹壁區(qū)疼痛、 腹脹、壓痛、血、尿淀粉酶顯著升高。術后合理飲食的健康教育尤為重要，通過合理飲食健康教育手冊和主題健康教育講座，提高受者術后合理飲食的依從性。1 例患者因移植胰排斥反應誘發(fā)胰腺炎，臨床表現(xiàn)為血尿淀粉酶和血糖進行性升高，經(jīng)過抗排斥反應、禁食、生長抑素治療后治愈。

3.3.5 胰漏和腸漏：供胰修剪時胰腺實質的損傷、植入胰胰腺炎、排斥反應、血供障礙導致的胰腺組織或十二指腸殘端壞死、移植胰周圍感染、輸出道狹窄或梗阻均可引起胰漏，主要臨床表現(xiàn)為移植部位腹壁區(qū)疼痛、腹脹、壓痛，血尿淀粉酶顯著升高。腸漏往往出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高、腹膜炎和膿毒血癥。腸漏一般需要剖腹探查，早期腸漏常見于吻合口，可以修補或者重新吻合，如果合并腹膜炎、膿毒血癥或者移植胰壞死則需要切除移植胰。1 例患者術后1 周發(fā)生腸漏并發(fā)腹腔感染和膿毒癥，死亡。

3.3.6 移植胰血栓形成 ：胰腺是低血流灌注器官，移植術后容易發(fā)生血栓，移植胰血栓形成是術后早期移植胰喪失的主要原因之一，術后需常規(guī)使用抗凝藥預防血栓形成，術后凝血功能的監(jiān)測和臨床護理的觀察尤為重要。移植胰血栓形成3 例，發(fā)生率為4.7%，2 例經(jīng)抗凝治療后逆轉，1 例并發(fā)胰門靜脈及腸系膜上動脈血栓，抗凝溶栓治療無效，切除胰腺。

研究表明，盡管SPK 是目前最為成熟的多器官聯(lián)合移植手術，但由于其手術方式較為復雜，術后 并發(fā)癥發(fā)生率較高［13］。這對護理團隊的專業(yè)技能提出了更高的要求，對術后患者病情的觀察和臨床判斷需要更加細致、全面和準確，護理的重點難點主要聚焦在術后并發(fā)癥的觀察和護理上，特別是改良式胰腎聯(lián)合移植，由于手術方式的改變，需要 同步改進臨床護理技術，主要體現(xiàn)在3 個方面： ① 內分泌回流采用體靜脈回流方式實現(xiàn)，術后胰腺分泌的胰島素直接釋放入血，大部分患者術后血糖水平能穩(wěn)定在正常水平，少部分患者可能會反復出現(xiàn)血糖偏低，甚至是低血糖。因此，術后血糖的監(jiān)測和管理至關重要。② 外分泌引流選擇了比膀胱引流更符合解剖結構特點的腸道引流，大大減少膀胱并發(fā)癥，腸道引流將胰腺分泌的胰液直接引流到回腸，部分患者容易誘發(fā)腹瀉，因此，皮膚護理是術后護理中的重要部分。有效清潔和預防性使用皮膚保護劑是預防失禁性皮炎的有效干預措施。 ③ 腸道引流術式要求持續(xù)胃腸減壓7 d，減少胃液刺激和胰液分泌，預防胰漏和腸漏。長時間禁食、手術的復雜性加之胰腺器官功能的特殊性，導致對患者的營養(yǎng)管理尤為重要，科學的營養(yǎng)評估、個體化的營養(yǎng)方案和飲食指導是術后營養(yǎng)管理的關鍵環(huán)節(jié)。