樊晨 孫海燕 唐金樹(shù) 侯樹(shù)勛 李利 秦江 石秀秀 胡鳶

三角纖維軟骨復(fù)合體 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 是腕尺側(cè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，由腕三角纖維軟骨 ( TFC ) 及其周?chē)g帶組成，主要功能是保障腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，傳導(dǎo)軸向應(yīng)力和關(guān)節(jié)間載荷，維護(hù)腕關(guān)節(jié)橈尺偏等運(yùn)動(dòng)，是腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)重要組成結(jié)構(gòu)[1-3]。。Palmer[4]將 TFCC 損傷分為兩種類(lèi)型：創(chuàng)傷性 I 型及退變性 II 型，I 型損傷多為創(chuàng)傷性損傷，而 II 型損傷的病史多為隱匿慢性，沒(méi)有急性的創(chuàng)傷病史，具有損傷容易、痊愈難的特點(diǎn)，給患者生理、心理、日常生活和工作帶來(lái)極大影響[5]。IIB 型損傷在退變性型的損傷中很常見(jiàn)，目前針對(duì) IIB 型 TFCC 損傷的物理治療方法眾多，臨床上采用 maitland 手法有一定的療效，但效果及恢復(fù)時(shí)間存在一定的局限性[6]，因此，如何盡快、有效地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)時(shí)間是目前臨床工作的重點(diǎn)，Kim 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好的療效，本研究采用運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布結(jié)合 maitland 手法治療 IIB 型 TFCC 損傷的患者，發(fā)現(xiàn)其在較短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛、改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及提高腕關(guān)節(jié)功能狀況等方面有較好療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 6 月至 2018 年 12 月， 我院門(mén)診經(jīng)治的 IIB 型 TFCC 損傷者；( 2 ) 經(jīng) MRI 確診為 IIB 型 TFCC 損傷者[8]；( 3 ) 無(wú)明顯急性外傷史者；( 4 ) 病程＜7 天者；( 5 ) 疼痛主要局限于腕尺側(cè)，特別是腕部旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇或伴有腕部活動(dòng)受限等尺骨陽(yáng)性變異和尺腕撞擊綜合征所導(dǎo)致的病理生理的變化者[9]；( 6 ) 治療期間不再接受任何藥物或其它相關(guān)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腕關(guān)節(jié)存在鋼板等內(nèi)固定物及腕關(guān)節(jié)皮膚挫傷者；( 2 ) 有前臂神經(jīng)性、血管性病變或局部感染者；( 3 ) 合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病者；( 4 ) 嚴(yán)重的心臟及肝腎并發(fā)癥；( 5 ) 懷孕或妊娠；( 6 ) 不能配合治療師完成全部治療的患者。

二、一般資料

本研究共納入 50 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將接受治療的患者分為試驗(yàn)組 1、試驗(yàn)組 2，兩組患者的一般資料 ( 性別、年齡、病程、病變部位 ) 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

三、治療方法

兩組患者在治療期間都進(jìn)行常規(guī)康復(fù)理療：中頻電刺激療法及超聲波治療。中頻電刺激療法：使用中頻電療儀進(jìn)行治療，電極規(guī)格為 3 cm×3 cm， 患者取坐位，充分暴露患側(cè)腕關(guān)節(jié)，根據(jù)疼痛部位粘貼電極片，根據(jù)患者耐受量調(diào)節(jié)電流，每日 1 次，每次 20 min。超聲波治療：使用超聲波治療儀，患者取坐位，觸診疼痛點(diǎn)，頻率設(shè)定為 3.0 MHz，占空比 100%，強(qiáng)度 ( 0.7～1.2 w / cm2)，將直徑為 2.0 cm 的探頭緊貼腕部尺側(cè)皮膚，以 1～2 cm / s 的速度做環(huán)形移動(dòng)法治療，每日 1 次，每次 10 min。試驗(yàn)組 1 在此基礎(chǔ)上給予 maitland 手法，試驗(yàn)組 2 在試驗(yàn)組 1 基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布貼扎治療。

1. 試驗(yàn)組 1：主要針對(duì)腕尺側(cè) TFCC 所在區(qū)域及其周?chē)M(jìn)行 maitland 手法松動(dòng)，其中尺側(cè)腕骨與尺骨遠(yuǎn)端、橈腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)是主要的手法區(qū)域，手法分為 I～I(xiàn)V 級(jí)，I、II 級(jí)手法用于處理疼痛，III、IV 級(jí)手法用于處理關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及僵硬[10]。具體操作：( 1 ) 分離牽引：患者采取舒適坐位坐于桌前，將患側(cè)手放至桌子上，前臂處于中立位，治療者坐在患者對(duì)面，一手環(huán)形固定住下尺橈關(guān)節(jié)，另一手抓住舟骨 / 月骨 / 三角骨的近心端，向肢體末端牽拉，持續(xù) 10 s，然后放松，重復(fù) 3～5 次；( 2 ) 前后向滑動(dòng)：患者前臂旋前，處于中立位，治療師一手固定住下尺橈關(guān)節(jié)，另一手抓住舟骨 / 月骨 / 三角骨向外牽拉，以每秒 3 次的頻率向下滑動(dòng)，重復(fù) 3～5 次；( 3 ) 后前向滑動(dòng)：患者于治療者體位同上勢(shì)，治療師一手固定住下尺橈關(guān)節(jié)，另一手抓住舟骨 / 月骨 / 三角骨向外牽拉，以每秒 3 次的頻率向上滑動(dòng)，重復(fù) 3～5 次；( 4 ) 在無(wú)痛范圍內(nèi)由治療師幫助患者做最大角度的背屈、掌屈、尺偏、橈偏以及手掌旋前旋后的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)做 3～5 次；( 5 ) 在無(wú)痛范圍內(nèi)讓患者主動(dòng)做最大角度的背屈、掌屈、尺偏、橈偏以及手掌旋前旋后的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)做 3～5 次。以上手法約 20 min 完成，每天 1 次，每周 6 天。

2. 試驗(yàn)組 2：在手法松動(dòng)結(jié)束后，給予運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布貼扎治療，貼布分為兩組：支持貼和減壓貼。具體操作：( 1 ) 取貼布：根據(jù)前臂的長(zhǎng)度取相應(yīng)長(zhǎng)度的貼布，長(zhǎng)度以能在不拉伸的狀態(tài)下從第五掌骨遠(yuǎn)端到尺骨近端 1 / 3 處為宜；( 2 ) 支持貼：擺位為腕關(guān)節(jié)伸直，腕部主動(dòng)橈偏至最大角度，使皮膚充分拉伸 ( 即預(yù)負(fù)荷 )，貼布形狀為 I 型貼布，以自然拉力從第五掌骨遠(yuǎn)端沿尺側(cè)副韌帶走向貼至肱骨內(nèi)髁下 5～7 cm 處，貼扎時(shí)貼布本身基本不拉伸，貼扎結(jié)束囑患者腕部放松至自然狀態(tài)；( 3 ) 減壓貼：評(píng)估疼痛的部位，同上-使皮膚充分預(yù)負(fù)荷，取貼布 5～8 cm，施行橫向貼扎，貼布中間部分貼于疼痛集中部位并做 25%～35% 的牽拉。下一次手法松動(dòng)后，根據(jù)患者疼痛和腕關(guān)節(jié)功能的新的評(píng)估情況，重新使用貼布貼扎，即單次貼扎的時(shí)長(zhǎng)為 24 h 左右 ( 圖1 )。

四、評(píng)價(jià)方法

治療前后均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定。

1. VAS：用來(lái)評(píng)估患者對(duì)疼痛的主觀感受。VAS 是給患者一條長(zhǎng) 10 cm 的直線(xiàn)，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線(xiàn)上某一點(diǎn)作一標(biāo)記，以表示疼痛的程度。該評(píng)分法的疼痛值分為 0～ 10 分，0 分：無(wú)疼痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：有疼痛感并影響睡眠，但尚能忍受；7～10 分：有強(qiáng)烈的疼痛感，難以忍受，影響食欲，影響睡眠；其中 10 分為無(wú)法忍受劇烈疼痛。

2. 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用 Cooney[11-12]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患腕關(guān)節(jié)的功能 ( 25 分 )、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 25 分 )，握力 ( 25 分 ) 以及疼痛 ( 25 分 ) 進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cooney 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：優(yōu) ≥ 90 分；良 80～ 89 分；一般 60～79 分；差＜60 分 。

表1 患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups

表1 患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups

以上評(píng)定均采用評(píng)估者盲法，分別于治療前和治療后進(jìn)行評(píng)定，均由同一位經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的高年資主管治療師擔(dān)任，且對(duì)其分組和治療情況不知情。兩組患者全部治療由同一名治療師完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

治療前后檢測(cè)數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò) 2 周的治療，兩組患者的疼痛及腕關(guān)節(jié)功能均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。治療后，試驗(yàn)組 2 的 VAS 評(píng)分低于試驗(yàn)組 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；試驗(yàn)組 2 的 Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于試驗(yàn)組 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2、3 )。

表2 兩組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較 Tab.2 Comparison of VAS before and after treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較 Tab.2 Comparison of VAS before and after treatment between the two groups

圖1 a：治療前腕關(guān)節(jié)旋前功能；b：治療后腕關(guān)節(jié)旋前功能；c：治療前腕關(guān)節(jié)旋后功能；d：治療后腕關(guān)節(jié)旋后功能；e：治療中Fig.1 a: Wrist pronation before treatment; b: Wrist pronation after treatment; c: Wrist supination before treatment; d: Wrist supination after treatment; e: During the treatment

表3 兩組患者治療前后 Cooney 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Cooney scores before and after treatment between the two groups

表3 兩組患者治療前后 Cooney 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Cooney scores before and after treatment between the two groups

討 論

TFCC 是腕關(guān)節(jié)中一類(lèi)具有重要生物力學(xué)功能的結(jié)構(gòu)[13]，是指腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的一組重要結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)盤(pán)半月板同系物掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶尺側(cè)伸腕肌腱鞘深層尺側(cè)關(guān)節(jié)囊尺月韌帶和尺三角韌帶。TFCC 復(fù)雜的解剖和多重的功能使其易遭受損傷[2]，很多學(xué)者認(rèn)為 TFCC 損傷應(yīng)先采取保守治療[14]，保守治療包括：制動(dòng)固定、口服非甾體抗炎藥物、局部封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等多種治療手段。但這些治療方法存在一定的局限性，如制動(dòng)固定造成軟組織延展性降低，口服非甾體抗炎藥物造成患者胃腸道不適，局部封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射這種操作給患者帶來(lái)疼痛不耐受及臨床體驗(yàn)不佳等。本研究方法通過(guò)運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布結(jié)合 maitland 手法，既保障了軟組織的延展性，且在治療過(guò)程中也未給患者帶來(lái)痛苦，更為可觀的是操作簡(jiǎn)單，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)極大效益。

Maitland 手法是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的簡(jiǎn)稱(chēng)，它是現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的重要手段之一，是按照一定的方向逐級(jí)用力的技術(shù)。通常用來(lái)改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛[10,15]，是廣受業(yè)內(nèi)人士信賴(lài)且高效、實(shí)用的手法操作技術(shù)，臨床療效滿(mǎn)意?；颊哂捎谔弁磿?huì)產(chǎn)生生理性的保護(hù)機(jī)制，活動(dòng)范圍受到限制，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不但促進(jìn)了關(guān)節(jié)滑液更好地流動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)了關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管區(qū)，防止因活動(dòng)減少引發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬及退變，還保障了軟組織的延展性。而本研究試驗(yàn)組 1 結(jié)果也進(jìn)一步提示，通過(guò) 2 周的手法治療，VAS、Cooney 評(píng)分都得到改善，治療前后比較均有差異 (P＜0.05 )。在研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者采用單純的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療臨床療效不佳，為達(dá)到更好的臨床療效，有必要在此基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療方法。

運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布由日本整脊治療師 Kenso Kase 博士發(fā)明，距今已有近 40 年的歷史，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布是以布及膠水為原料制成的具有彈性和透氣性的材質(zhì)，其裁剪形狀和貼扎方向的不同，可產(chǎn)生不同的力學(xué)效應(yīng)[16-17]。疼痛主要來(lái)自于皮下組織，貼布的波紋膠面可提起筋膜與軟組織，增加皮膚與皮下組織的間隙，促進(jìn)血液及淋巴液循環(huán)，提供持續(xù)性的觸覺(jué)輸入，抑制痛覺(jué)輸入，從而減輕疼痛[18-19]。貼布增加本體感覺(jué)的輸入，給予腕部以良好的支撐，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式良性改變，在腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛活動(dòng)之前給予提前反饋性的刺激，避免了損傷性的動(dòng)作。同時(shí)波紋膠面有效提升筋膜的水和性，使筋膜系統(tǒng)有足夠的通透性，對(duì)皮膚及皮下組織產(chǎn)生良性積極的刺激，這種良性刺激也促進(jìn)了腕關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、屈伸活動(dòng)度的變化等[20]。貼布在改善疼痛的情況下亦改善了腕關(guān)節(jié)功能，上述這些治療作用，對(duì) TFCC 損傷引起的疼痛、本體感覺(jué)障礙、腕部功能障礙都起到較好的治療效果。有研究報(bào)道，可依據(jù)貼布回縮方向的不同，通過(guò)對(duì)皮膚的感覺(jué)輸入，使肌肉在進(jìn)行最大收縮時(shí)募集更多的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制[21-23]。本研究中，在結(jié)束 2 周的治療后試驗(yàn)組 2 的結(jié)果顯著優(yōu)于試驗(yàn)組 1，表明 maitland 手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布明顯優(yōu)于單純的 maitland 手法，療效可觀。

本研究中 Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者在治療前后均進(jìn)行評(píng)估，側(cè)重于客觀反映患者腕關(guān)節(jié)功能的改善。VAS 旨在強(qiáng)調(diào)主觀疼痛癥狀改善情況，從兩方面證實(shí)治療的有效性。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布結(jié)合 maitland 手法治療 IIB 型 TFCC 損傷能明顯減輕患者疼痛、提高腕關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、屈伸活動(dòng)度與握力能力，是一種治療 IIB 型 TFCC 損傷的有效方法，運(yùn)動(dòng)機(jī)能貼布使用方便，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，防水性好，不易過(guò)敏，而且對(duì)治療環(huán)境的要求不高，值得推廣，但由于臨床開(kāi)展時(shí)間短，缺少長(zhǎng)期隨訪，所以該治療方法對(duì) TFCC 損傷的遠(yuǎn)期療效不明確。