南玲 劉丁

近年來，因脊柱外科手術(shù)發(fā)展迅速，各種醫(yī)療侵入性操作越來越多、置入物應(yīng)用越來越廣泛、手術(shù)方式不斷改進(jìn)，與之相關(guān)的醫(yī)院感染也隨之增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱術(shù)后患者醫(yī)院感染發(fā)生率為 0.7%～12.0%[1]，術(shù)后發(fā)生感染不但增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，及時(shí)了解脊柱患者術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防控措施，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生，是醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié)。筆者對(duì)醫(yī)院 2014 年 1～12 月脊柱外科 I 類切口手術(shù)的 1525 例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手術(shù)切口類型是 I 類切口手術(shù)者；( 2 ) 住院期間行脊柱手術(shù)者；( 3 ) 3 個(gè)月內(nèi)未做過非脊柱手術(shù)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有脊柱感染性疾病史； ( 2 ) 因死亡或各種原因無法進(jìn)行后續(xù)治療、監(jiān)測者。

二、一般資料

本組共納入 1525 例，其中男 850 例，女 675 例，年齡 8～90 歲，平均 ( 52.79±4.34 ) 歲；住院時(shí)間 3～109 天，平均 ( 17.14±3.89 ) 天。

三、監(jiān)測方法

醫(yī)院感染信息系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警病例，感染控制科專職人員每日到病房了解患者基本信息，填寫手術(shù)感染監(jiān)測登記表，根據(jù)患者臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 ( 微生物學(xué)檢測 ) 結(jié)果與臨床醫(yī)師共同診斷感染病例。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) 2001 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 試行 ) 》。

五、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格按無菌操作要求采集感染患者的痰液、血液、尿液及分泌物標(biāo)本并及時(shí)送檢，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的 VITEK II 全自動(dòng)微生物鑒定儀及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)。鑒定卡 GN、藥敏卡 AST-GN04 及 AST-GN13、質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)χ2檢驗(yàn)；對(duì)于單因素分析得出的顯著性變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染部位及感染率

1525 例脊柱手術(shù)患者中發(fā)生醫(yī)院感染 56 例，術(shù)后感染率為 3.67%。感染部位以手術(shù)部位感染為主，占 48.21%；其次是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng) ( 表1 )。

二、不同手術(shù)部位醫(yī)院感染發(fā)生率

1525 例脊柱手術(shù)患者中胸腰椎、胸椎、頸椎及腰椎術(shù)后醫(yī)院感染率分別為 5.28%、3.94%、3.39% 及 3.10% ( 表2 )。

三、脊柱手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

分析顯示合并糖尿病、術(shù)前住院時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、材料置入、氣管插管全身麻醉兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。兩組的性別、年齡、接臺(tái)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表3 )。

四、多因素分析

以手術(shù)患者是否發(fā)生感染為因變量進(jìn)行 Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多、有植入物為脊柱術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ( 表4 )。

五、病原菌分布

在 56 例醫(yī)院感染患者的痰液、切口分泌物、尿液、血液中，共分離出致病菌 58 株，其中革蘭陰性菌 40 株，占 68.97%；革蘭陽性菌 18 株，占 31.03%；居前 3 位的病原菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌。病原菌分布及構(gòu)成比見表5。

六、病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白菌對(duì)亞胺培南類耐藥率分別為 14.29%、72.73% 及 0。革蘭陽性細(xì)菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株 ( 表6～7 )。

表1 脊柱手術(shù)患者醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比Tab.1 Constituent ratio of nosocomial infection locations

表2 不同手術(shù)部位醫(yī)院感染發(fā)生率Tab.2 Incidences of nosocomial infections at different surgical sites

表3 脊柱手術(shù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 ( 例 )Tab.3 Univariate analysis of risk factors of nosocomial infections ( case )

表4 脊柱手術(shù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的 Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors of nosocomial infections

討 論

本研究顯示，1525 例脊柱 I 類切口術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染 56 例，感染率為 3.67%；感染部位以手術(shù)部位感染為主，占 48.21%，其次是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，這與曾國華等[2]報(bào)道的結(jié)果相符合。在不同手術(shù)部位醫(yī)院感染發(fā)生率中胸腰椎及胸椎手術(shù)高于頸椎及腰椎，主要與此類手術(shù)復(fù)雜、固定節(jié)段長、術(shù)中細(xì)節(jié)操作多、消耗時(shí)間長、出血量多等有一定的關(guān)系[3]。分離出的 58 株致病菌中以革蘭陰性桿菌為主，占 68.97%，因此，臨床應(yīng)予高度重視。

表5 脊柱手術(shù)患者醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比Tab.5 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria in nosocomial infections

表6 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 ( % ) Tab.6 Resistance rate of major gram-negative bacilli to antimicrobial agents ( % )

表7 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 ( % ) Tab.7 Resistance rate of major gram-positive bacilli to antimicrobial agents ( % )

本研究對(duì)納入觀察的脊柱 I 類切口術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染患者與未發(fā)生醫(yī)院感染患者進(jìn)行單因素比較顯示，除性別、年齡和是否接臺(tái)手術(shù)外，合并糖尿病、術(shù)前住院時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、材料置入、全身麻醉等因素均與發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān) (P＜0.05 )。提示影響脊柱 I 類切口術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素較多，不僅受患者自身因素影響，還與圍術(shù)期因素有一定關(guān)系。應(yīng)用 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多、有植入物是脊柱術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并糖尿病患者因其脂質(zhì)代謝紊亂引起皮下脂肪增厚，術(shù)前氣管插管、留置尿管及深靜脈置管等侵入性操作時(shí)損傷組織黏膜，破壞機(jī)體正常防御屏障，術(shù)中電刀、拉鉤等醫(yī)療器械的使用[4]，不同程度增加術(shù)區(qū)周圍組織內(nèi)血管壁的損傷，使組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)組織水腫和瘀血；胸椎、腰椎等大手術(shù)時(shí)可使體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇分泌增多引起血糖升高，特別是切口脂肪液化后聚集于皮下極易引起切口不愈合或延遲愈合，細(xì)菌容易侵入生長，使手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的概率明顯增大。手術(shù)時(shí)間持續(xù)越長，空氣中流動(dòng)的細(xì)菌數(shù)量就越多，術(shù)野及各種醫(yī)療器械暴露在空氣中遭受污染的幾率越大；術(shù)中出血量多可導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，加大了止血和手術(shù)的難度，使術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增高，本組研究顯示，手術(shù)時(shí)間 ≥ 3 h 術(shù)后感染率明顯高于手術(shù)時(shí)間＜3 h。因此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)提升操作技能、強(qiáng)化無菌理念、輕柔地處置軟組織、盡可能縮短牽拉軟組織的時(shí)間、縫合時(shí)有效止血，以免形成血腫和無效腔[5]，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)起著至關(guān)重要的作用。本研究顯示，植入操作破壞了皮膚固有的保護(hù)屏障，降低了機(jī)體清除細(xì)菌的能力。植入物是細(xì)菌的良好載體，細(xì)菌可黏附于植入物表面形成生物膜[6]，能產(chǎn)生抵抗宿主的免疫力和抗菌藥物的殺菌能力，細(xì)菌還可通過血液循環(huán)引起其它部位的感染，增加了術(shù)后早期或晚期感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后肺炎居醫(yī)院感染第二位，僅次于手術(shù)部位感染，這與術(shù)前住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長、氣管插管等有密切相關(guān)性。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌是脊柱術(shù)后醫(yī)院感染的主要致病菌，這與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[7]。 致病菌前 3 位依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌，分別占 24.14%、18.97% 及 15.52%。肺炎克雷白菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南類耐藥率分別為 0 和 14.29%，但大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛鈉、頭孢唑林、頭孢曲松及復(fù)方新諾明的耐藥率＞78.00%，肺炎克雷白菌對(duì)阿米卡星、頭孢替坦、頭孢吡肟及氨曲南敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南類耐藥率達(dá) 72.73%，與 2015 年中國 CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果 ( 70.5% )[8]相近，在藥敏試驗(yàn)中對(duì)藥物耐藥率也高達(dá) 50.00%～100.00%。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，其次為糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。金黃色葡萄球菌對(duì)除青霉素外常用抗菌藥物耐藥率均較低 ( ＜50% )；糞腸球菌對(duì)除喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低 ( 20% ) 外，對(duì)其它抗菌藥物耐藥率均較高 60.00%～100.00%。

因此，采取有針對(duì)性防范措施，積極完善圍術(shù)期的相關(guān)檢查，減少住院時(shí)間，評(píng)估侵襲性操作的必要性，外來器械管理應(yīng)精準(zhǔn)化，確保清潔及滅菌質(zhì)量，為患者提供更安全的醫(yī)療保障[9]，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性目標(biāo)監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，才能最大限度地降低術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。