余梅平，盧健棋，朱智德，王慶高，潘朝鋅，溫志浩

心力衰竭指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或舒張功能受損，進(jìn)而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心力衰竭病人約450萬人，心血管病及危險(xiǎn)因素的增加導(dǎo)致終點(diǎn)事件心力衰竭患病率和病死率進(jìn)一步增加[2]。因此，心力衰竭將在長時(shí)間內(nèi)為我國慢性心血管疾病的首要死亡原因。心力衰竭病人合并抑郁現(xiàn)象普遍，但由于病人疲乏、失眠、體重變化及自主神經(jīng)癥狀易被心力衰竭臨床表現(xiàn)掩蓋，故常被忽視。有研究表明，抑郁情緒是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，抑郁嚴(yán)重程度與心血管功能失調(diào)及心力衰竭進(jìn)展呈正相關(guān)，在患有冠狀動(dòng)脈疾病人群中明顯，不僅增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，增加死亡率和臨床不良事件發(fā)生率[4]。隨著雙心醫(yī)學(xué)模式推行，強(qiáng)調(diào)在治療心血管基礎(chǔ)疾病同時(shí)關(guān)注心理障礙，注重身心同治[5]。目前，心血管領(lǐng)域推薦使用的抗抑郁藥物多為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，因其遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究，且有較多不良反應(yīng)發(fā)生，在一定程度上降低病人用藥依從性。中醫(yī)藥治療心力衰竭合并抑郁因臨床療效確切、不良反應(yīng)少而發(fā)揮較大優(yōu)勢(shì)。本研究通過對(duì)中醫(yī)藥治療心力衰竭合并抑郁的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理和統(tǒng)計(jì)，從單味藥應(yīng)用、藥物類別、藥物性味、藥物歸經(jīng)方面多角度分析總結(jié)中醫(yī)藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規(guī)律，闡明心力衰竭合并抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)，以期為中醫(yī)藥較好地治療心力衰竭合并抑郁提供有效參考與數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫至2019年10月；采用主題詞及字段檢索，檢索詞為“心力衰竭”“心衰”“心功能不全”“抑郁”“中藥”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)類型：以心力衰竭合并抑郁為主要研究疾病的臨床研究文獻(xiàn)，包括臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照、療效觀察等；文獻(xiàn)要求：注明治療方劑的所有藥物組成，中成藥成分需經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證；療效評(píng)估：治療方劑、中成藥總體療效確切，有具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案報(bào)道、理論闡述、機(jī)制或經(jīng)驗(yàn)探討、系統(tǒng)綜述、動(dòng)物研究等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、研究對(duì)象相同，不同指標(biāo)分別發(fā)表的文獻(xiàn)；治療方法為針灸、耳穴壓豆、氣功的文獻(xiàn)；僅有方劑名稱而無具體藥物組成的文獻(xiàn)；療效不確切的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 將各數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件，通過軟件功能識(shí)別刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再由兩名研究人員分別閱讀題目和摘要，對(duì)明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行排除，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，通過仔細(xì)閱讀全文進(jìn)一步剔除不合格文獻(xiàn)及隱秘性較高的重復(fù)文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取與錄入 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要內(nèi)容包括第一作者及發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象基本信息、干預(yù)措施(治療方劑具體中藥組成、中成藥所含成分、西醫(yī)常規(guī)治療)、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)(心功能指標(biāo)、抑郁量表評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況)。由1名研究員將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)軟件，并根據(jù)2015年《中藥藥典》[6]對(duì)方劑中出現(xiàn)的藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如“夜交藤”統(tǒng)一為“首烏藤”；“全蟲”統(tǒng)一為“全蝎”；“仙靈脾”統(tǒng)一為“淫羊藿”；“淮山”統(tǒng)一為“山藥”等，對(duì)中成藥進(jìn)行規(guī)范命名，如“疏肝解郁膠囊”統(tǒng)一為“舒肝解郁膠囊”。再由另1名研究員負(fù)責(zé)核對(duì)，以確保錄入信息準(zhǔn)確無誤。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)3 402篇(中國期刊全文數(shù)據(jù)庫728篇、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫470篇、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫1 081篇、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫1123篇)，其中重復(fù)文獻(xiàn)2235篇，題目不符文獻(xiàn)1 027篇，摘要、全文不符100篇，僅有方劑名稱而無具體藥物組成文獻(xiàn)1篇，同一研究多次報(bào)道文獻(xiàn)7篇，最終納入中藥治療心力衰竭合并抑郁的臨床研究文獻(xiàn)32篇，其中臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)31篇，發(fā)明專利1篇。各臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均表明治療組對(duì)心力衰竭合并抑郁病人心功能指標(biāo)、抑郁量表評(píng)分改善作用優(yōu)于對(duì)照組或與對(duì)照組等效，其中4篇涉及治療組不良反應(yīng)少于對(duì)照組。專利中藥制劑臨床觀察結(jié)果提示慢性心力衰竭合并抑郁病人治療后心功能、抑郁癥狀較治療前明顯改善，且無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 心力衰竭合并抑郁藥物使用頻次分布 本研究納入方劑32首，共涉及中藥79種，用藥頻次274次，所納入文獻(xiàn)使用頻次最高的前10位中藥分別為柴胡、丹參、白芍、茯苓、川芎、甘草、郁金、白術(shù)、合歡皮、桂枝。詳見表1。

表1 心力衰竭合并抑郁藥物使用頻次分布

2.3 心力衰竭合并抑郁藥物類別分布 將所有中藥按不同類別進(jìn)行歸類，前4位分布為：活血化瘀藥(17.88%)、理氣藥(16.42%)、補(bǔ)氣藥(14.23%)、安神藥(12.04%)，占藥物類別總頻次的60.58%。詳見表2。

表2 心力衰竭合并抑郁藥物類別分布

2.4 心力衰竭合并抑郁藥物藥性與藥味分布 心力衰竭合并抑郁藥物藥性以溫(37.97%)為主；藥味主要是甘(32.31%)、辛(26.92%)、苦(26.92%)，此3味占全部藥物與藥味頻次的86.15%，其次為酸(4.61%)、淡(3.85%)、澀(3.08%)、咸(2.31%)。詳見表3、表4。

藥性頻次(次)百分比(%)溫3037.97寒2430.38平2025.32凉33.80熱22.53

2.5 心力衰竭合并抑郁藥物歸經(jīng)分布 對(duì)心力衰竭合并抑郁中藥的歸經(jīng)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以心經(jīng)(19.80%)、肝經(jīng)(19.80%)為主，此二經(jīng)占39.60%，其次為脾經(jīng)(15.23%)、肺經(jīng)(13.20%)、腎經(jīng)(10.66%)。詳見表5。

藥味頻次(次)百分比(%)甘4232.31辛3526.92苦3526.92酸64.61淡53.85澀43.08咸32.31

歸經(jīng)頻次(次)百分比(%)心經(jīng)3919.80肝經(jīng)3919.80脾經(jīng)3015.23肺經(jīng)2613.20腎經(jīng)2110.66胃經(jīng)157.61膀胱經(jīng)84.06膽經(jīng)73.55大腸經(jīng)52.54小腸經(jīng)31.52三焦經(jīng)31.52心包經(jīng)10.51

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭合并抑郁的主要病機(jī)歸納為“虛”“瘀”“郁”，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜居多，發(fā)病主臟在心、肝，與脾、肺、腎密切相關(guān)[7]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“肝者，罷極之本，魂之居也”。心主血脈，主神明，肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，以氣為用，能調(diào)暢一身氣血，為氣機(jī)之樞，心肝二者共同調(diào)節(jié)人體精神情志活動(dòng)[8]?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。清·王孟英云：“七情之病，必從肝起”。若心主血脈功能失調(diào)，則肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，則心脈瘀阻，最終導(dǎo)致心肝失調(diào)病理變化[9]。陳士鐸《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和”，王冰認(rèn)為“氣和則神安”。因此，對(duì)心力衰竭合并抑郁的治療，宜心肝同調(diào)，多以活血行氣、疏肝解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)心為主要治法，兼水停、痰飲者，則以利水、化飲為法[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療心力衰竭合并抑郁藥物以活血化瘀藥、理氣藥、補(bǔ)氣藥、安神藥為主，與該病“虛”“瘀”“郁”的主要病機(jī)吻合。此4類藥物中居前3位的核心藥物分別是：丹參、川芎、郁金；香附、枳殼、降香；白芍、甘草、白術(shù)；合歡皮、酸棗仁、首烏藤。其次為利水滲濕藥、補(bǔ)血藥、解表藥、清熱藥、開竅藥。居第1位的核心藥物分別是茯苓、白芍、柴胡、梔子和黃芩、石菖蒲?；钛鏊幑πЩ钛铕觯庠谥螛?biāo)；理氣藥疏暢氣機(jī)，氣行則水行，使水液運(yùn)行流暢，兼有補(bǔ)而不滯之功；安神藥安定神志；補(bǔ)氣藥補(bǔ)益一身之氣，糾正氣血陰陽虛衰，意在治本。佐以利水滲濕藥滲泄水濕；補(bǔ)血藥滋養(yǎng)陰血，氣血同源，補(bǔ)血以生氣；解表藥通達(dá)腠理，通調(diào)三焦水道；清熱藥清解里熱；開竅藥醒神開竅。所用藥物中活血化瘀藥、理氣藥所占比例較大，可見本病因“瘀”“郁”所致者較多。故治法當(dāng)以活血行氣、疏肝解郁為主。

藥物性味方面，本研究結(jié)果顯示，藥性以溫性藥為最多，占總頻次的37.97%。藥味出現(xiàn)頻率居前3位的是甘、辛、苦，此3味占全部用藥藥味頻次的86.15%，其次為酸、淡、澀、咸。甘味具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛之功，可補(bǔ)益一身之氣以治本虛；辛味具有發(fā)散、行氣、行血之用，能行氣行血，使氣行則血行，氣行則水行；苦味能泄、能燥；諸藥性味合參、多法協(xié)用以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。

藥物歸經(jīng)方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療心力衰竭合并抑郁的中藥歸經(jīng)以心、肝為主，其次為脾、肺、腎?！端貑枴の迮K生成》曰：“肝藏血，心行之”，指出心主血、肝藏血的生理功能，一方面表現(xiàn)為心氣充沛，心血充盈則血行正常，肝有所藏；肝藏血充足，疏泄正常，也利于心行血機(jī)能的正常發(fā)揮。

綜上所述，通過分析中藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規(guī)律，心力衰竭合并抑郁的主要病機(jī)以“虛”“瘀”“郁”概括，本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。臨床用藥以活血化瘀藥、理氣藥、補(bǔ)氣藥、安神藥為主，藥性以溫性藥為主，藥味以甘、辛、苦為主；主要?dú)w經(jīng)為心經(jīng)、肝經(jīng)。由此可見，中醫(yī)藥治療心力衰竭合并抑郁應(yīng)遵循心肝同調(diào)原則，主要以活血行氣、疏肝解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)心為法，選用歸心、肝經(jīng)為主的藥物。本研究總結(jié)心力衰竭合并抑郁的用藥規(guī)律，歸納該病的主要病機(jī)特點(diǎn)，為今后該病的臨床治療遣方用藥提供理論支持，但由于納入文獻(xiàn)樣本量有限，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，故存在一定局限性，今后需臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。