齊喜玲，吳永健

老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerativeheart valvedisease，SDHVD)又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，主要臨床表現(xiàn)為心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生纖維化、鈣鹽沉著，導(dǎo)致瓣膜增厚、變硬、變形，從而引起瓣膜功能障礙[1]。病變主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)，臨床表現(xiàn)為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣環(huán)鈣化。

隨著人類壽命延長(zhǎng)，SDHVD發(fā)病率逐年增高，一旦出現(xiàn)臨床癥狀疾病進(jìn)展迅速，已成為影響老年人日常生活質(zhì)量并威脅生命的重要心血管疾病[2]。不同種族、性別研究中，SDHVD檢出率、臨床特點(diǎn)、疾病分布、預(yù)后等均存在較大差異。本研究旨在分析老年退行性心臟瓣膜病病人病變構(gòu)成、臨床特點(diǎn)、合并癥、治療方式、并發(fā)癥等方面性別差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究資料來自中國(guó)老年瓣膜性心臟病住院病人(China Elderly Valve Disease Cohort Study，China-DVD)注冊(cè)登記研究(Clinical Trials.gov注冊(cè)編號(hào)：NCT02865798)，China-DVD研究是一項(xiàng)全國(guó)范圍多中心、前瞻隊(duì)列研究。納入2016年9月—2016年12月全國(guó)69家醫(yī)院中，連續(xù)入選年齡≥60歲，超聲心動(dòng)圖診斷為中重度心臟瓣膜病，既往有心臟瓣膜手術(shù)或介入干預(yù)治療史，本次住院期間疑診或確診為感染性心內(nèi)膜炎的住院病人，收集臨床資料，并在6個(gè)月時(shí)通過電話或門診進(jìn)行隨訪，1年通過門診進(jìn)行隨訪，記錄病人病情變化、治療方式和終點(diǎn)事件。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)心臟瓣膜病管理指南[3]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 研究中心負(fù)責(zé)所有合作醫(yī)院的管理、支持和監(jiān)察，提供研究所需的詳細(xì)資料，包括病例報(bào)告表(case report form，CRF)。對(duì)合作醫(yī)院的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，保證入選標(biāo)準(zhǔn)的一致性及病歷資料的真實(shí)性和完整性。每例入選病人CRF在研究中心由專人進(jìn)行審核，雙人平行錄入CRF數(shù)據(jù)，并由高級(jí)病歷提取員負(fù)責(zé)最終判斷和解決提取信息的差異。所有數(shù)據(jù)均將進(jìn)行重復(fù)記錄和奇異值檢查，最終由數(shù)據(jù)監(jiān)察員進(jìn)行糾正和更新。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究入選病因診斷為退行性變的自體瓣膜病病人2 728例，以性別分組進(jìn)行比較，分析病人基線資料，包括人口學(xué)特征、心臟病史、合并疾病(包括高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)、腦卒中、主動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍、惡性腫瘤、既往心臟干預(yù)治療史)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、疾病分期及N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、肌酐等，超聲心動(dòng)圖記錄左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，記錄病人主要治療方式、手術(shù)方式、并發(fā)癥、院內(nèi)結(jié)局；隨訪期間主要事件、結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 China-DVD研究共入選8 929例病人，其中本研究入選2 728例退行性心臟瓣膜病病人，男1 520例，女1 208例。男性、女性病人均以聯(lián)合瓣膜病多見，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75)。單瓣膜病分布中，男性病人主動(dòng)脈瓣病變多于女性病人(P<0.001)，而女性病人二尖瓣病變多于男性病人(P<0.001)，見圖1A。男性、女性病人各類瓣膜病變嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1B。男性、女性病人臨床資料比較見表1。

圖1 不同性別疾病分布特點(diǎn)

表1 不同性別病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 不同性別病人治療方式比較(見表2)

表2 不同性別病人治療方式比較 單位：例(%)

2.3 圍術(shù)期不同性別病人嚴(yán)重并發(fā)癥比較(見表3)

表3 圍術(shù)期不同性別病人嚴(yán)重并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.4 不同性別病人住院期間院內(nèi)結(jié)局比較(見表4)

表4 不同性別病人住院期間院內(nèi)結(jié)局比較

2.5 不同性別病人隨訪期間主要事件比較 入選病人6個(gè)月完成隨訪2 425例(隨訪率為89.88%)，1年完成隨訪2 073例(隨訪率為81.20%)。不同性別病人隨訪期間主要事件比較見表5。

表5 不同性別病人隨訪期間主要事件比較 單位：例(%)

3 討 論

SDHVD是老年人常見的心臟瓣膜疾病，發(fā)病率僅次于高血壓、冠心病[4]。歐洲瓣膜性心臟病調(diào)查研究中，SDHVD約占全部主動(dòng)脈瓣狹窄的81.9%，主動(dòng)脈瓣反流的50.3%，二尖瓣狹窄的12.5%，二尖瓣反流的61.3%[5-6]。關(guān)于退行性瓣膜病性別差異目前尚無明確定論，既往研究顯示，二尖瓣環(huán)鈣化多見于女性，主動(dòng)脈瓣鈣化多見于男性，Stewart等[7]關(guān)于老年主動(dòng)脈瓣鈣化研究表明，男性主動(dòng)脈瓣鈣化是女性的2倍。有研究報(bào)道，女性病人主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度高于男性[8]，但國(guó)內(nèi)研究[9]報(bào)道性別差異不如國(guó)外明顯。

本研究結(jié)果顯示，男性病人總數(shù)多于女性病人，但男性病人年輕。在單瓣膜病分布中，與既往報(bào)道類似，男性病人以主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹?，包括主?dòng)脈狹窄及關(guān)閉不全均多于女性病人，女性病人以二尖瓣病變?yōu)橹?，考慮可能與男性病人較多合并動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。本研究結(jié)果亦提示合并冠心病、既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史男性病人多于女性病人。不同瓣膜病嚴(yán)重程度分析發(fā)現(xiàn)，重度主動(dòng)脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄及重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中女性比例較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究資料中，男性病人合并冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病較多，可能與半數(shù)以上男性病人有吸煙史及較高的體質(zhì)指數(shù)有關(guān)。女性病人更易出現(xiàn)心悸癥狀，且體檢發(fā)現(xiàn)血壓及心率較高，考慮與男性病人相比，女性病人可能更易出現(xiàn)焦慮，且女性病人合并高血壓病多見。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別病人NYHA分級(jí)、疾病分期、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲心動(dòng)圖提示男性病人LVEF低于女性病人，且因心臟瓣膜病反復(fù)住院比例高于女性病人，因此提示男性病人心功能更差，病情更重，這可能是由于男性病人行有創(chuàng)干預(yù)治療率高于女性病人。

男女兩組病人圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間、監(jiān)護(hù)病房時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但男性病人住院總費(fèi)用高于女性病人，考慮可能由于男性病人病情較重、心功能較差，且行有創(chuàng)干預(yù)治療率高于女性病人，尤其是外科瓣膜置換術(shù)。

隨訪資料顯示，男性、女性病人6個(gè)月隨訪時(shí)再入院率分別為22.12%與20.81%，1年隨訪時(shí)再入院率分別為17.58%與17.24%，近半數(shù)病人由于心力衰竭加重入院。因此，心力衰竭是影響心臟瓣膜病病人再次入院及生活質(zhì)量的主要原因，加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)和管理對(duì)改善病人生活質(zhì)量具有重要意義。

既往研究提示，性別是影響心臟手術(shù)預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。女性病人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后短期死亡率更高[11-12]，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合瓣膜手術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后更差[13-14]。有研究表明，男性主動(dòng)脈瓣狹窄病人行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)治療效果相當(dāng)，而女性病人經(jīng)股動(dòng)脈TAVR術(shù)后生存率明顯高于SAVR[8]。關(guān)于二尖瓣病變，與歐美指南不同，女性病人較多行瓣膜置換術(shù)而非瓣膜修補(bǔ)術(shù)[15]，且長(zhǎng)期預(yù)后差[16]。最近歐洲一項(xiàng)關(guān)于MitraClip治療的注冊(cè)研究(ACCESS-EU)結(jié)果表明，隨訪30 d及1年中MitraClip治療在安全性、有效性及生存率方面無明顯性別差異；但女性病人出院后去護(hù)理院而不是回家比例明顯高于男性病人，提示女性病人圍術(shù)期需要較好的優(yōu)化身體狀態(tài)。女性病人預(yù)后差的原因目前尚不明確[17]。本研究在6個(gè)月及1年隨訪中，男女性別再入院率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，再入院原因方面亦未發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究主要入選60歲以上的老年人，存在選擇偏倚，且隨訪時(shí)間較短，今后需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步分析。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均提示SDHVD分布、臨床特點(diǎn)、預(yù)后存在種族、性別差異，加強(qiáng)對(duì)SDHVD危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同病人提出個(gè)體化的治療方案，具有重要的臨床意義和社會(huì)意義。