梅興燕，姚玲玉，劉 娜，張愛(ài)華

［山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）護(hù)理學(xué)院，山東271016］

國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain,IASP）[1]將慢性疼痛定義為：超過(guò)3 個(gè)月或3 個(gè)月以上的持續(xù)性或間歇性的疼痛，包括癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛和肌肉骨骼性疼痛等。近年來(lái)，慢性疼痛已發(fā)展為全球范圍的主要健康問(wèn)題之一[2]。有研究指出，慢性疼痛發(fā)病率較高，全球慢性疼痛爆發(fā)率約為11.6%[3]。相關(guān)研究表明，慢性疼痛控制不佳不僅對(duì)病人的軀體健康造成嚴(yán)重的影響，而且會(huì)引起失眠、焦慮、抑郁等精神心理的變化，嚴(yán)重影響病人的正常生理功能和生活質(zhì)量[4-5]。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy, ACT）[6-7]是新一代認(rèn)知行為療法中最具代表性的經(jīng)驗(yàn)性行為治療方法，是通過(guò)接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺(jué)察、價(jià)值觀和承諾與行動(dòng)來(lái)增強(qiáng)病人心理靈活性的一種治療方法。它提倡病人接納疾病和痛苦, 主動(dòng)面對(duì)生活中的不美好, 幫助病人克服心理僵化，實(shí)現(xiàn)其自身的人生價(jià)值和生活目標(biāo)[8]。Dindo 等[9]表明，試圖控制或改變對(duì)疼痛的想法，可能會(huì)適得其反，往往會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的痛苦，而從理論上講，ACT 是一種有助于提高對(duì)慢性疼痛某些方面接受度的替代療法。目前國(guó)外對(duì)其研究[10-11]較多，國(guó)內(nèi)主要將ACT 用于糖尿病、癲癇與癌癥等慢性病病人心理治療，取得一定療效[12-14]。但在慢性疼痛病人中應(yīng)用較少。因此，本研究通過(guò)薈萃分析的方法，明確ACT 對(duì)慢性疼痛病人的干預(yù)效果，以期為臨床心理護(hù)理干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、EMbase、中 國(guó) 知 網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)時(shí)間為建庫(kù)至2019 年6 月30 日，檢索詞采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式。英文檢索詞：“acceptance therap*/acceptance treatment*/commitment therap*/commitment treatment*/acceptance and commitment therapy”“chronic pain /chronic ache*”；中文檢索詞：“接納療法/接納治療/承諾療法/承諾治療/接納與承諾療法”“慢性疼痛”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18 歲，意識(shí)清楚，思維正常，符合IASP 的慢性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]，且無(wú)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重精神障礙、意識(shí)障礙者；②研究類型為所有研究ACT對(duì)慢性疼痛病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、用藥護(hù)理和健康教育等，結(jié)束試驗(yàn)后給予ACT 治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用ACT 對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)為疼痛接納的程度、疼痛強(qiáng)度、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)局指標(biāo)不完整的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；相關(guān)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究人員按照Cochrane手冊(cè)5.1.0 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列生成；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③盲法；④結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告數(shù)據(jù)；⑥其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“A”級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，為“B”級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，為“C”級(jí)。2 名研究員獨(dú)立完成，意見不一致時(shí)，由第3 名研究員仲裁。

1.4 資料提取方法 2 名研究者對(duì)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份及研究對(duì)象；基線及樣本量；干預(yù)措施及對(duì)照措施；干預(yù)持續(xù)時(shí)間；結(jié)局指標(biāo)。如果文獻(xiàn)中信息不全，應(yīng)與通訊作者聯(lián)系獲取相關(guān)信息。

1.5 資料分析方法 利用RevMan 5.2.0 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1,I2＜50%，提示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，提示各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；異質(zhì)性明顯時(shí)采用敏感性分析或亞組分析確定異質(zhì)性來(lái)源。連續(xù)型資料或數(shù)值型資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）、加權(quán)均方差（WMD）來(lái)分析統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 經(jīng)逐層篩選，最終納入11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[16-26]。文獻(xiàn)納入流程見圖1，基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入11 篇文獻(xiàn)，2篇文獻(xiàn)[22-23]的質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)；9 篇[16-21,24-26]文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 主要指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果

2.3.1 ACT 對(duì)慢性疼痛病人疼痛接納程度的影響 7篇文獻(xiàn)[16-20,24,26]（n=630）比較了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后疼痛的接納程度得分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.14，I2=38%，提示無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=12.82，95%CI（10.06，15.58），P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 ACT 對(duì)慢性疼痛病人疼痛接納程度影響的森林圖

2.3.2 ACT 對(duì)慢性疼痛病人焦慮水平的影響 7 篇文獻(xiàn)[16-22]（n=674）比較了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后焦慮得分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＜0.000 1，I2=79%，提示存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.35，95%CI（-0.70，-0.01），P=0.04]，見圖3。

圖3 ACT 對(duì)慢性疼痛病人焦慮水平影響的森林圖

2.3.3 ACT 對(duì)慢性疼痛病人抑郁水平的影響 8 篇文獻(xiàn)[16-22,24]（n=747）比較了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后抑郁得分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.06，I2=49%，提示異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.40，95%CI（-0.54，-0.25），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 ACT 對(duì)慢性疼痛病人抑郁水平影響的森林圖

2.3.4 ACT 對(duì)慢性疼痛病人生活質(zhì)量的影響 5 篇文獻(xiàn)[19-20,22,24-25]（n=420）比較了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后生活質(zhì)量得分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.31，I2=16%，提示無(wú)明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.39，95%CI（0.19，0.58），P＜0.000 1]，見圖5。

圖5 ACT 對(duì)慢性疼痛病人生活質(zhì)量影響的森林圖

2.3.5 ACT 對(duì)慢性疼痛病人疼痛強(qiáng)度的影響 6 篇文獻(xiàn)[17-18,21,23-25]（n=530）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后疼痛強(qiáng)度得分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.26，I2=24%，提示異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.35,95%CI（-0.66，-0.05），P=0.02]，見圖6。

圖6 ACT 對(duì)慢性疼痛病人疼痛強(qiáng)度影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的11 篇文獻(xiàn)，共1 041 例病人，除2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)，9 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)，總體質(zhì)量中等。9 篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)分組的方法，均交代其失訪的情況及退出原因；6 篇文獻(xiàn)報(bào)告了分配隱藏方法；4 項(xiàng)研究對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法，1 項(xiàng)研究對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者實(shí)施了雙盲，4 項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法；9 篇研究文獻(xiàn)對(duì)照組及干預(yù)組的基線資料均具有可比性。因此，本次納入的文獻(xiàn)Meta 分析結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2 ACT 對(duì)慢性疼痛病人效果分析 有研究表明，基于ACT 的干預(yù)措施對(duì)慢性疼痛病人有效，從而能夠更有力地評(píng)估其對(duì)病人身心健康的影響[27]。首先，Karlin 等[28]比較了76 名老年和655 名年輕抑郁癥退伍軍人接受ACT 治療后的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組病人的抑郁和生活質(zhì)量都有顯著的改善。其次，McCracken 等[29]對(duì)一組40 歲的老年人在接受基于ACT 的3～4 周住院病人跨學(xué)科慢性疼痛治療方案后，疼痛嚴(yán)重程度、身心障礙、疼痛接受度和基于價(jià)值觀的行動(dòng)均得到了改善。Yu 等[30]報(bào)道了以ACT 為導(dǎo)向的治療能改善病人對(duì)疼痛的認(rèn)知，提高其心理靈活性及社會(huì)適應(yīng)能力。然而，這些研究中涉及的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，缺乏規(guī)范的干預(yù)措施，包括干預(yù)的時(shí)間、隨訪的時(shí)間及方法等。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，實(shí)驗(yàn)組病人對(duì)疼痛接納的程度明顯提高。Akerblom 等[31]將409 例病人分為ACT 組和對(duì)照組，ACT 組進(jìn)行每周1 次、持續(xù)5 周的ACT 治療，結(jié)果顯示ACT 組的慢性疼痛病人對(duì)疼痛的接納程度明顯提高，與本研究結(jié)果一致。

有研究表明，慢性疼痛病人的病情、病程、社會(huì)環(huán)境及心理狀況不同，但大部分慢性疼痛病人均存在焦慮、抑郁的癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[32]。Lin 等[33-34]的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比，ACT 可緩解抑郁和焦慮的癥狀，且對(duì)抑郁有顯著作用，但對(duì)焦慮有輕微的影響。同時(shí)，Yu 等[30]指出以行為為導(dǎo)向的治療與自我語(yǔ)境的改善和功能的改善有關(guān)，而自我語(yǔ)境的改變又與疼痛相關(guān)的一些干擾、工作和社會(huì)調(diào)節(jié)以及抑郁的改變有關(guān)。表明以ACT 為導(dǎo)向的治療可以明顯改善慢性疼痛病人的抑郁情緒障礙，促使病人心境的改變，提高病人的心理彈性水平及心理靈活性，有效改善其生存質(zhì)量。Wetherell 等[35]闡述了在老年人中，慢性疼痛與較差的認(rèn)知功能、身體殘疾和活動(dòng)能力下降有關(guān)，而ACT 干預(yù)已被證明是治療老年慢性疼痛和疼痛病因的有效方法，且對(duì)疼痛的應(yīng)對(duì)、情緒和身體功能的調(diào)整有積極作用。以上相關(guān)研究均與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致，ACT 可以有效地控制慢性疼痛病人的焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質(zhì)量。

同時(shí)Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，ACT 組干預(yù)后疼痛強(qiáng)度的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。有研究表明，ACT 可幫助病人減輕疼痛，緩解疼痛的癥狀、功能性殘疾、心理痛苦，并且慢性疼痛病人的日常生活能力有所改善[36]。Hayes 等[37]研究表明，ACT 可明顯改善病人對(duì)疼痛的認(rèn)知和接受度，讓其了解精神因素對(duì)慢性疼痛的影響，幫助病人重塑對(duì)日常生活的認(rèn)知, 提高其生活質(zhì)量。

以上研究均表明，ACT 可改善慢性疼痛病人的臨床癥狀，減輕病人的疼痛,降低病人的焦慮等負(fù)性情緒，生活質(zhì)量也有所提高。

3.3 研究的局限性及對(duì)未來(lái)的啟示 本研究存在以下局限性：①本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，僅為已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在納入文獻(xiàn)不足和發(fā)表偏倚的可能，且文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等；建議今后相關(guān)文獻(xiàn)的研究采用隨機(jī)和盲法，降低測(cè)量偏倚。②ACT 干預(yù)的方法、干預(yù)和隨訪的時(shí)間及樣本量不一致，相關(guān)研究存在較大的異質(zhì)性；建議相關(guān)研究實(shí)施統(tǒng)一、規(guī)范的干預(yù)方案，避免產(chǎn)生較大的異質(zhì)性。③目前國(guó)內(nèi)對(duì)于ACT 長(zhǎng)期干預(yù)和隨訪的文獻(xiàn)較少，且缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)措施；建議今后的相關(guān)研究增加對(duì)長(zhǎng)期干預(yù)效果的觀察與探討，制定系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)措施。

4 小結(jié)

本Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，ACT 可明顯幫助病人減輕疼痛癥狀，降低其焦慮和抑郁水平，提高病人的生活質(zhì)量。建議今后在臨床應(yīng)用中，通過(guò)開展大樣本、多中心和長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床護(hù)理干預(yù)提供更可靠的循證依據(jù)。