譚艷杰 鄭 華 孫 藝 紀(jì)鎮(zhèn)華 郭鑫鑫

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110024）

隨著維持性血液透析患者生存期延長，長期并發(fā)癥逐漸增加。肌肉萎縮為長期血液透析并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為血液透析患者肌肉萎縮與蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、中分子毒素、微炎癥狀態(tài)等相關(guān)。有研究表明白細(xì)胞介素-6（IL-6）及肌肉生長抑制因子（myostatin）水平升高與尿毒癥維持性血液透析患者骨骼肌肌肉萎縮相關(guān)。本研究通過與低通量透析（LF-HD）的比較，觀察高通量透析對(duì)維持性血液透析（MHD）患者IL-6、myostatin水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年在我院行血液凈化治療患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月有感染病史，腫瘤、結(jié)核；②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管條件不佳，血流量不能達(dá)到250 mL/min患者；③血液凈化治療前血壓＜100/60 mm Hg；④超濾量＜2.0 kg。經(jīng)過入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者40例，隨機(jī)分為兩組，HF-HD組，20例，LF-HD組20例。

1.2 方法：貝朗透析機(jī)透析，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析，透析器均采用聚砜膜透析器，高通量透析器其有效透析膜表面積1.8 m2，超濾系數(shù)75 mL/（h·mm Hg），普通透析器有效透析膜表面積1.5 m2，超濾系數(shù)19 mL/（h·mm Hg）。血流量均在250～300 mL/min之間，透析液流量500 mL/min，每周透析3次，4小時(shí)/次，透析器、透析管路均為首次使用。透析液均使用碳酸氫鹽透析液，鉀離子濃度2.0 mmol/L，鈣離子濃度1.5 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者基線時(shí)血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、肌酐、尿素氮、IL-6、myostatin。治療3個(gè)月后復(fù)查上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 LF-HD組與HF-HD組患者基線期一般資料比較：其年齡（歲）、透析齡（月）、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮、IL-6、Myostatin水平均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

2.2 治療3個(gè)月后LF-HD組的血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、IL-6、Myostatin水平變無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。HFHD組治療3個(gè)月后IL-6、Myostatin水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

3 討 論

Myostatin（MSTN）是TGF-β家族成員之一，MSTN前體分子量50KD，有活性的MSTN分子量為25KD。由骨骼肌產(chǎn)生，可以抑制肌細(xì)胞分化。目前認(rèn)為MSTN可以通過抑制衛(wèi)星細(xì)胞修復(fù)及擴(kuò)大肌原纖維的功能[1]、促進(jìn)肌肉蛋白降解[2-3]等方面引起肌肉萎縮[4]。Shozo Yano等對(duì)慢性腎臟病患者研究中發(fā)現(xiàn)，隨著腎小球?yàn)V過率下降，血漿MSTN水平升高（Ellisa法測(cè)定），MSTN水平與eGFR 水平明顯相關(guān)（r=-0.25，P＜0.01），與年齡和BMI相關(guān)性較弱。在一些敲除MSTN小鼠中發(fā)現(xiàn)VLDL，LDL-C，TG，和游離脂肪酸水平下降了30%～60%。MSTN水平升高考慮可能是導(dǎo)致慢性腎臟病患者肌肉主要因素之一。因此認(rèn)為血漿MSTN水平是潛在肌肉衰竭和PEW的標(biāo)志物[5]。IL-6是在不同的組織和器官中有多種效應(yīng)的因子，也是血液透析患者的炎性因子，其分子量為24KD，可抑制CKD患者食欲、減少蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)可通過抑制蛋白質(zhì)合成和直接參與蛋白質(zhì)分解而導(dǎo)致肌肉量減少[6-7]。普通透析只能清除小分子毒素而不能清除中大分子毒素。高通量透析器的膜生物相容性好，孔徑比較大，膜結(jié)構(gòu)比較薄，對(duì)各種溶質(zhì)和水分通過阻力?。煌ㄟ^彌散、對(duì)流、吸附的機(jī)制進(jìn)行溶質(zhì)清除，其中吸附是清除中大分子的重要方式，如腫瘤壞死因子（TNF-α），白細(xì)胞介素-6（IL-6），β2-MG等物質(zhì)的清除主要與吸附有關(guān)。高通量血液透析可以有效清除患者血液中的大分子毒素以及微炎性因子[8]。有研究表明與普通透析相比較，高通量透析降低長期血液透析患者病死率[9]。還有研究表明，高通量透析對(duì)尿毒癥患者的血液透析治療具有明顯效果，可明顯消除血清炎性因子，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少不良反應(yīng)[10]。在一項(xiàng)針對(duì)糖尿病腎病患者的研究中，單次及多次高通量透析后患者的IL-6的水平較透析前均顯著下降[11]。

表1 LF-HD組與HF-HD組患者基線期一般資料比較（±s）

表1 LF-HD組與HF-HD組患者基線期一般資料比較（±s）

注：P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 HF-HD組與LF-HD組各項(xiàng)指標(biāo)治療前及3個(gè)月后變化（±s）

表2 HF-HD組與LF-HD組各項(xiàng)指標(biāo)治療前及3個(gè)月后變化（±s）

注：P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與低通量血液透析相比，高通量透析可顯著降低維持性血液透析患者血漿中IL-6、myostatin的水平

我們研究證實(shí)高通量透析治療3個(gè)月后尿毒癥維持性血液透析患者的IL-6水平較治療前明顯降低，這與翟英等人的研究結(jié)果相符，同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，高通量透析治療3個(gè)月后尿毒癥維持性血液透析患者的myostatin水平也明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。普通透析治療前后IL-6、myostatin水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高通量透析是否可以通過清除炎性因子及myostatin等肌肉抑制因子而改善肌肉萎縮需要進(jìn)一步研究。