王曉明

（遼寧省沈陽(yáng)中大骨科醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

馬蹄內(nèi)翻足是臨床上較為多發(fā)的先天性足部畸形之一，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約＞10萬(wàn)的馬蹄內(nèi)翻足患兒出生，其中發(fā)展中國(guó)家占3/4，且好發(fā)于男性[1]。其致畸原因尚未完全清楚，主要由內(nèi)旋、內(nèi)翻、足下垂等畸形表現(xiàn)組成，以步態(tài)異常、步行時(shí)足尖著地或足外側(cè)緣為臨床表現(xiàn)。馬蹄內(nèi)翻足畸形患者在出生時(shí)一般表現(xiàn)較為明顯，故理論上及時(shí)的救治均能有較好的效果。但我國(guó)人口基數(shù)大，基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)尚且不夠完善，導(dǎo)致部分患兒治療失敗或不能盡早的治療，耽誤病情，進(jìn)而發(fā)展為重度骨關(guān)節(jié)畸形，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。目前在臨床上主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)術(shù)式主要包括關(guān)節(jié)融合、截骨矯形、軟組織廣泛松解、有限矯形等術(shù)式，但這些術(shù)式存在創(chuàng)傷大，易引發(fā)肌力不平衡、神經(jīng)損傷、皮膚潰爛及瘢痕攣縮并發(fā)癥等局限性[3]。而Ilizarov技術(shù)是通過隨意變化的三維空間外固定矯形器來糾正畸形，其可最大程度的減少對(duì)軟組織損傷。現(xiàn)本研究旨在探討有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架治療青少年馬蹄內(nèi)翻足畸形的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2014年2月至2017年9月于本院就診收治的55例青少年馬蹄內(nèi)翻足畸形患者作為研究對(duì)象，并對(duì)所有患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式的不同將其分為A組（有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架治療治療）28例、B組（單純有限矯形手術(shù)治療）27例。其中A組男19例，女9例，年齡為8～24歲，平均年齡為（16.82±2.31）歲，其中右足14例，左足11例，雙足3例，共31足，秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度：Ⅱ度16例，Ⅲ度12例。B組男17例，女10例，年齡為9～25歲，平均年齡為（17.02±2.35）歲，其中右足13例，左足12例，雙足2例，共29足，秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度：Ⅱ度14例，Ⅲ度13例。兩組研究對(duì)象上述一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形Ⅱ度～Ⅲ度[4]；②所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病理性因素導(dǎo)致的后天馬蹄內(nèi)翻足畸形者；②存在嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙及合并心理疾病存在的患者；③不同意相應(yīng)手術(shù)方案治療者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：B組給予單獨(dú)有限矯形手術(shù)治療，具體如下：給予全身麻醉，將患者擺仰臥位，將充氣止血帶綁在患肢上用以止血。根據(jù)患者的合并足的骨性畸形改變程度、足肌力情況、年齡等自身情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案。先松解足踝部軟組織包括跖腱膜、跖骨內(nèi)側(cè)、脛骨內(nèi)側(cè)松解及脛前后肌腱旋轉(zhuǎn)、跟腱延長(zhǎng)等。矯正完成后根據(jù)患者疾病需求，應(yīng)用克氏釘固定踝足關(guān)節(jié)，常規(guī)將手術(shù)切口縫合。A組給予有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架治療，有限矯形手術(shù)同B組，根據(jù)Ilizarov技術(shù)原則[5]，先在脛骨中交叉穿過兩枚鋼針，后固定。再到根骨半環(huán)上交叉固定鋼針，前足的鋼針在另一個(gè)半環(huán)上固定，根據(jù)病情需要穿針在楔骨和距骨上，以達(dá)到固定強(qiáng)度。在足部?jī)?nèi)外兩側(cè)，通過單螺紋桿連接前后足的兩個(gè)半環(huán)。將自由旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)安裝在踝關(guān)節(jié)處，并通過調(diào)整螺紋桿，可以自由轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)鉸鏈，從而達(dá)到對(duì)畸形矯正的作用。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后兩組患者均給予更換手術(shù)切口敷料、抗生素預(yù)防感染。術(shù)后約1周，患者手術(shù)側(cè)足水腫逐漸消退，此時(shí)可對(duì)各部位的關(guān)節(jié)鉸鏈進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，緩慢矯正畸形。矯正順序：先對(duì)足的內(nèi)收和內(nèi)翻進(jìn)行調(diào)整，后對(duì)足下垂進(jìn)行矯正。調(diào)整速度：2圈/每天，在矯正的過程中對(duì)跟腱的緊張程度、患足的顏色進(jìn)行密切關(guān)注。并詢問患者耐受程度，有無出現(xiàn)不適，以利于對(duì)固定器隨時(shí)調(diào)整。定期檢查在治療期間，矯正滿意后，應(yīng)繼續(xù)固定1個(gè)月左右固定器，將固定器取下后在穿矯形鞋約1.5個(gè)月，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估：所有患者均隨訪18個(gè)月，在術(shù)前、術(shù)后1年根據(jù)國(guó)際馬蹄足畸形研究學(xué)組（ICFSG）進(jìn)行評(píng)估[6]。主要包括影像學(xué)、形態(tài)學(xué)及功能三個(gè)方面，總分值為60分，總評(píng)分越低形態(tài)功能越好。根據(jù)分值可分為優(yōu)：0～5分，正常足外形，未發(fā)現(xiàn)前足內(nèi)收及足跟部?jī)?nèi)翻畸形，步態(tài)正常，足能放平；良：6～15分，基本矯正畸形，留存輕微前足內(nèi)收和內(nèi)翻，步態(tài)基本正常，足平，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)較好；中：16～30分，輕度跖屈、外翻或及內(nèi)翻畸形，足形態(tài)較前有所改善，步態(tài)可；＞30分為差，仍存在明顯跛行及馬蹄內(nèi)翻畸形，足功能及形態(tài)無明顯變化相比術(shù)前。

1.3.2 并發(fā)癥：對(duì)隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄主要包括肌力不平衡、神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較：A組手術(shù)療效優(yōu)良率（93.55%）高于B組（72.41%）（χ2=4.819，P=0.028），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后ICFSG評(píng)分比較：兩組患者治療后ICFSG評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且A組治療后ICFSG評(píng)分低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ICFSG評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后ICFSG評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：A組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.46%）低于B組（27.58%）（χ2=4.819，P=0.028），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

馬蹄內(nèi)翻足畸形是骨科常見的足部疾病，在臨床上可分為先天性和后天性，多數(shù)屬于先天性，后天性的常有腦癱等因素所引起。先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形發(fā)病率約為0.1%，目前在臨床上傳統(tǒng)手術(shù)治療及保守治療效果均不理想，尤其是對(duì)于重度馬蹄內(nèi)翻足畸形，存在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率高等局限性，因其屬于復(fù)合的畸形狀態(tài)，常伴有骨的改變，是一個(gè)三維多方向的解剖關(guān)系紊亂[7]。且隨著畸形程度嚴(yán)重度的增加，治療難度也隨之增加，效果也越差。故尋找一種有效、安全的手術(shù)方案已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在20世紀(jì)中期國(guó)外學(xué)者Ilizarov等人發(fā)現(xiàn)骨骼具有強(qiáng)大的可塑及再生能力，并根據(jù)仿生學(xué)原理發(fā)明了一種可對(duì)空間構(gòu)型進(jìn)行隨意改變的外固定矯形器，并以此命名，逐漸廣泛應(yīng)用于治療馬蹄內(nèi)翻足畸形[8]。其對(duì)于不同形狀、不同程度的畸形都可治療，尤其是對(duì)于中重度及前期治療效果不理想的馬蹄內(nèi)翻足畸形尤為適用。Ilizarov技術(shù)且屬于微創(chuàng)手術(shù)，存在并發(fā)癥少、對(duì)患者造成損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可最大程度的保持足部的大小及外形正常。

但是對(duì)于重度的馬蹄內(nèi)翻足畸形患者因骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變，單獨(dú)應(yīng)用Ilizarov 外固定架治療也存在較大的難度，且較難匹配Ilizarov外固定架，調(diào)整牽伸裝置時(shí)間較長(zhǎng)且需多次調(diào)整，故可增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[9]。隨著醫(yī)療水平的提升，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)先應(yīng)用有限矯形手術(shù)再通過Ilizarov外固定架固定，可使療效更為可靠、固定。有限矯形手術(shù)可對(duì)Ilizarov技術(shù)缺點(diǎn)進(jìn)行彌補(bǔ)，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，其先松解了軟組織，有利于Ilizarov外固定架的安裝及減少構(gòu)件，從而可縮短牽伸的治療時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率[10]。在本研究結(jié)果中：A組優(yōu)良率及治療后ICFSG評(píng)分改善程度均優(yōu)于B組（P＜0.05），可表明有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架可提高青少年馬蹄內(nèi)翻足畸形的手術(shù)療效。A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05），可表明有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架可降低青少年馬蹄內(nèi)翻足畸形的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。綜上：有限矯形手術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定架治療青少年馬蹄內(nèi)翻足畸形臨床療效顯著，可有效的減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。